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病历书写讲座听讲的心得体会
今天通过听到了病历书写的讲座，我学习到了如何利用书写好病历以示对病人负责，以及通过书写好病历相关的书面文件保护自己。一份病历，在作为记载病人基本信息及病情的载体的同时，它也是一份法律相关文件，它是一份医学法律文书。
病历作为一份依据，它对诊断起支持作用，其中应该包括问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动记录，还必须有归纳分析与整理。
我们书写病历时，应该要注意书写时应当有几个原则，分别是：客观、真实、准确、及时以及完整。
按照要求我们应该应用中外规范文书书写，使用标准规范的医学术语，并且杜绝自创。
我们的病历，主诉应当简明扼要，病史记录应当全面准确、条理清晰，既往史、过敏史等重要信息不可遗漏；格式应当符合病历书写规范格式要求，并且注意内容不能自相矛盾；诊断应符合ICD标准；而重要辅助检查治疗必须在病程记录中体现。一个极小的漏洞都会造成致命的错误，并且说明了书写病历者在书写结束以后病没有详细、仔细的检查病历。
对于病程记录在时间上的要求，病人的首次病程记录我们应当在8小时内完成，而住院记录则需在病人住院后24小时内完成。如果病人是在下午五点就诊，则必须在晚上8点（你下班之前）完成他的首诊病历。
手术记录应在术后24小时内完成，术后病程记录则需在术后即刻完成；阶段小节需在住院30天当日完成；抢救记录需在抢救后6小时内；死亡记录在死后24小时内；死亡病历需在死后1周内进行死亡病历讨论。
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；门诊病历以及覆写资料可以使用蓝黑色原珠笔。
写错字时，我们应当使用双横线划去错字，不能用小刀刮去、胶布黏，或者涂墨水除盖去原来字迹。
我们的病历应当是完整、唯一、一致的。病历不应因书写不急时而造成关键遗失；病历不允许出现不同内容、不许对同一事实有矛盾记录。
病历可以修改但是不能涂盖。
完整、真实、准确的病历书写，是我们对病人以及自己负责保护的态度的体现，我们应当认真对待病历书写，不可马虎或有遗漏，这是对我们自身保障的保证之一。
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