村镇妇女两癌检查质控的工作方案

关于村镇妇女两癌检查质控的工作方案

　　农村妇女“两癌”检查质控工作是提高农村妇女“两癌”检查质量，减少误诊、漏诊不可缺少的一项重要工作，为进一步加强质控管理，规范质控程序，现根据《2014年省农村妇女“两癌”检查项目管理方案》的要求和市卫生局相关要求，制订本方案。

　　一、组织管理

　　1、质控完成单位

　　（1）市重大妇幼卫生项目技术领导小组负责全市农村妇女“两癌”检查质控工作。

　　（2）各镇重大妇幼卫生项目技术领导小组负责本镇农村妇女“两癌”检查的现场质量控制工作。

　　各级技术指导小组实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。

　　2、质控活动要求

　　市级每年不少于2次，对检查质量进行通报并提出改进措施，质控覆盖率达到50%以上，2013年覆盖率达100%。

　　初查单位一周一次。接受市、市卫生局组织的质控检查。

　　二、项目任务要求

　　1、任务完成率达100%。

　　2、阴道镜检查、组织病理学检查、乳腺B超和钼钯检查人数比例应符合项目要求，国家规定阴道镜检查人数占宫颈癌脱落细胞学检查人数的比例为10%，组织病理学检查人数占阴道镜检查人数的50%，乳腺B超占手诊人数的比例为100%，乳腺钼钯检查人数占乳腺彩色B超人数的比例为2%。

　　3、制订两癌检查质控制度，落实各个环节质控责任人及工作职责。

　　4、培训工作要求。两癌检查人员培训覆盖率达95%以上，专业人员知识知晓率达95%以上，服务对象“两癌”防治知识知晓率达70%以上。服务对象的满意度达90%以上。

　　三、质控标准及方法

　　（一）宫颈癌检查质控

　　1、质控制度

　　建立质控小组，质控制度健全，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。

　　2、人员培训

　　（1）临床检查及辅助检查的各项操作符合临床检查及辅助检查的操作规程。

　　（2）用于检查的仪器和设备应符合相关仪器设备的标准和要求，符合临床检查及辅助检查的操作规程，定期检查校验相关技术指导和参数，以保证检查质量。

　　（3）严格按照项目方案进行宫颈癌、乳腺癌检查和结果填写，完成各类检查表格中的每项内容。

　　3、妇科质控

　　（1）检查现场的消毒隔离状况，观察所有检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5-10%的检查妇女，诊断结果符合率达到80%。

　　（2）基本设备和条件：温馨、保护隐私、整洁。

　　（3）妇科检查室：妇科检查床、妇科检查灯、一次性用品等。

　　（4）观察操作重点：宫颈脱落细胞的取材、涂片规范，使用专用刮板或刷、标准载玻片等。

　　4、数据质控

　　（1）工作实施现场完成各种表（册）、薄的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性。

　　（2）随机抽取上月3-5%各类表册、薄进行检查及复核，错漏项应小于5%，完整率达95%以上。

　　5、宫颈细胞学检查质控

　　阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5%—10%抽查，抽取涂片全部由专家复核，涂片合格率达90%以上。

　　方法：现场或实验室（满意标本的要求、重复取样时间）

　　（1）实验室巴氏检查阅片的质控：定期组织高年资医师抽取初筛人员阅片总数的10%的涂片进行复检，检查涂片的筛查结果，以减少假阴性，假阳性，并记录核查结果。

　　实验室异常涂片的检出率

　　（2）运输的质控：所有的标本尽早送至检查单位，并建立完善的接收、发送和运输手续，由专人准确记录接收、发送的数量和运输情况，接收时应根据标本的标识核对标本和申请报告单是否完全一致，并记录检查结果扣核对情况。

　　（3）子宫颈癌筛查方法的评价（阳性率、灵敏度、特异度）

　　6、阴道镜，组织病理学检查的质控

　　（1）阴道镜检查质控：分别抽查10%结果为正常的报告和5%的结果为异常的报告，由专家进行复核，报告结果符合率应达到95%（阴道镜检查的流程、阴道镜图像评估、阴道镜检查记录）

　　（2）组织病理学检查的质控：抽查10%的病理切片，由专家进行复核，诊断结果符合率应达90%。

　　7、可疑病例追访的质控

　　对检查中发现的可疑或异常，确诊病例进行追踪随访，追访率达到95%。

　　质控方法：查看资料、现场电话随访。

　　（二）乳腺癌检查

　　1、质控制度：健全，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。

　　2、人员培训：逐级培训，对筛查技术和工作人员进行乳腺癌检查的统一培训，组织考核，合格后参加项目实施工作。

　　3、临床检查的质控

　　检诊医师需经统一培训，各项操作应符合手检操作规程。

　　现场个案表的质控

　　在完成表格初步审核基础上，质控人员还应随机一定比例的检查对象进行问卷调查，与原始表格核对，计算符合率。

　　4、乳腺彩超的质控

　　严格执行《医用超声诊断仪超声源》检定规程（JJG639-1998）,严格控制超声仪的图像质量和患者辐射剂量。

　　Bl-RAOS-US分级（超声乳腺影像报告系统）

　　乳腺彩超检查结果应随机抽取当日5－10%的检查妇女现场进行复核，诊断结果符合达80%。（推荐报告标明分级）

　　5、乳腺钼靶x线检查的质控

　　使用乳腺相靶x线机

　　在检查进行之前，应由钼靶X线机的生产厂家对设备进行检测，保证摄影质量。

　　使用BI-RADS（乳腺影像报告和数据系统）分类与环节质控

　　6。现场数据的质控

　　在工作实施现场完成各种表（册）的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性，

　　随机抽取上月3－5%的各类表、册、薄进行检查和复核，错漏项率应小于5%，完整率应达到95%

　　7、病例追访的质控

　　对检查中发现的可疑或异常、确诊病例进行追踪随访，追访率应达到95%。

　　方法：现场查看资料和电话随访。

　　四、信息报送质控

　　（1）及时性达100%。

　　（2）真实性达100%

　　（3）准确性达100%。

　　五、质控结果的应用

　　质控结果计入“两癌”检查绩效考核结果。

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