消防承诺书

时间:2022-11-04 16:42:46 承诺书 我要投稿
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消防承诺书15篇

  在日常生活和工作中,我们使用上承诺书的情况与日俱增,承诺书在写作上具有一定的格式要求。相信写承诺书是一个让许多人都头痛的问题,下面是小编帮大家整理的消防承诺书,希望对大家有所帮助。

消防承诺书15篇

消防承诺书1

尊敬的各位xx:

  你们好!

  为了确保消防安全,认真贯彻执行《中华人民共和国消防条例》等消防法规和规定,本着“消防安全责任重于泰山”的.原则,特作如下承诺:

  一、认真贯彻执行有关消防法律、法规和规定,加强防范意识,保证消防安全。

  二、建立防火责任制度,由法人代表(或委托一名行政领导)担任防火责任人,全面负责本单位的消防安全工作,对职工进行消防知识教育和培训,建立和完善消防应急预案。

  三、把消防工作列入生产、经营的日常管理工作中,建立岗位责任制。

  四、定期不定期进行防火检查,消除火险隐患,改善消防安全条件,完善消防设施。

  五、严格按消防部门要求采用装修材料,按规定配备灭火器材,维护消防设施,并指定专人管理消防器材,保证消防设施正常运行和完整使用。

  六、严格遵守执行和遵守有关消防安全管理规定和用火、用电、值班巡逻等各项防火安全制度.

  七、保持消防通道的畅通,不占用防火间距、消防通道等,货物、推车、车辆按指定地点停放。

  八、不使用明火和电热器具,如确因经营需要,须定点、定人、定措施进行管理。

  九、对上级有关部门检查发现的火灾隐患,及时无条件消除。

  十、参加财产保险,确保财产安全。

此致

敬礼!

  承诺人:xxx

  日期:xxxx年xx月xx日

消防承诺书2

  消防检测机构的健康发展关系到人民生命财产安全和社会和谐稳定。作为消防检测机构,规范浙江省消防检测市场秩序,保障我省消防检测行业健康有序发展,是我们义不容辞的'责任。因此,我单位自愿加入浙江省消防协会检测行业分会,严格按照《浙江省消防检测行业公约》及检测行业分会制定的其他相关规章制度开展工作。在此,我单位郑重承诺如下:

  (1)自愿加入浙江省消防协会检测分会,遵守《浙江省消防协会章程》、《浙江省消防检测行业公约》等协会规章制度,积极参与分会工作。

  (二)自觉遵守国家法律法规,独立承担法律和社会责任。

  (三)参加省消防协会检测行业分会组织的行业活动,积极提出建设性意见和建议。

  (四)严格检测要求,确保检测数据公正准确,不弄虚作假,不出具虚假报告。

  (五)维护行业公约权威,严格把关消防检查质量,及时举报违反公约行为。

  (六)消防检测从业人员自觉接受消防行业特定工种职业技能培训、鉴定、持证上岗。

  (七)严格企业管理,建立并不断完善质量保证体系,自觉接受省消防协会检测行业分会的检查指导和年度评估。

  (八)按时足额缴纳会费和保证金。

  承诺单位(盖章):法定代表人(或负责人)签字:__________

  __________年__________月__________日

消防承诺书3

  为了深入开展公司“防火墙”工程建设,进一步加强单位“四个能力”建设,严格遵守《关于印发XXX(省市)“清剿火患”战役实施方案的通知》及XXX(单位)防火委员会的研究决定,切实加强配餐公司内部的消防管理工作,全面预防各类火灾事故,郑重承诺如下:

  一、 保证生产、办公场所消防合法,不随意改变房屋结构,场所改建、内部装修或变更用途等情况,如实上报机场公安消防部门,并经审批合格后方可继续改建;

  二、 落实消防安全责任制,明确公司的消防安全责任人和消防安全管理人,建立健全单位的'各项消防安全制度、消防安全操作规程,制定灭火和应急疏散预案;

  三、 按照国定标准、行业标准配置消防设施、器材,设置消防安全标志,并定期组织检验、维修,确保完好有效;

  四、 对建筑消防设施每年进行一次全面检测,确保完好有效,检测记录存档备查;

  五、 保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通,保证建筑外窗不设置金属防盗栅栏,确保防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准;

  以上系我配餐公司做出的保证,我单位将承诺信守承诺,若有违反上诉保证内容,我单位愿承担相应的法律责任。

  单位地址:

  法定代表人(主要负责人)签名:

  年 月 日

消防承诺书4

  根据《中华人民共和国消防法》、《浙江省消防条例》、《机关团体企业事业单位消防安全管理规定》等法律法规,大力倡导“消除火灾隐患、扑救初期火灾、组织人员疏散、宣传消防教育”为主体内容的“四个能力”建设,和重点推进本公司消防安全工作的标准化管理。

  本着部门谁负责谁主抓,“预防为主,防治结合”的消防安全原则,各部门的负责人自然为本部门的消防责任人,同时应履行以下消防安全责任,杜绝消防事故的发生。具体事项如下:

  (一)、全面负责本部门的消防安全工作,组建义务消防志愿小组,落实消防安全责任制,并按本部门特定情况责任到人;

  (二)、加强本部门消防安全知识的培训学习,制定本部门的消防安全操作规程,制定灭火和应急疏散预案;

  (三)、加强消防安全检查,并做好检查记录和存档备案工作,公司每天上班期间至少巡查两次,晚场营业结束后,认真检查各车间、操作间的`水、电、气等情况,重点是排除安全隐患;

  (四)、确保责任区的消防设施、器材、消防安全标志的保管和安全使用,如有损坏、过期、报废应即时上报至分管负责人;

  (五)、确保安全通道标志明显、安全出口必须畅通,严禁锁闭和堆放物品阻塞;

  (六)、负责组织本部门员工学习掌握消防安全知识,熟练使用各种消防器材;

  (七)、积极做好消防安全的宣传工作,利用部门工作例会做到“日日讲,天天谈”,从而增强员工的消防意识;

  (八)、对所在责任区内发生的消防安全事故负全部责任。

  (九)、组织开展“百日消防安全竞赛活动”,鼓励先进,鞭策落后;

  (十)、团结一致,齐心协力,共同维护和搞好企业消防安全工作。

xxx

  xx年xx月xx日

消防承诺书5

  根据《中华人民共和国消防法》、《机关团体企业事业单位消防安全管理规定》等法律法规,大力倡导“消除火灾隐患、扑救初期火灾、组织人员疏散、宣传消防教育”为主体内容的“四个能力”建设,和重点推进我园消防安全工作的标准化管理。

  本着谁负责谁主抓,“预防为主,防治结合”的.消防安全原则,履行以下消防安全责任,杜绝消防事故的发生。具体事项如下:

  (一)、全面负责消防安全工作,组建义务消防志愿小组,落实消防安全责任制,并按本部门特定情况责任到人;

  (二)、加强消防安全知识的培训学习,制定灭火和应急疏散预案;

  (三)、加强消防安全检查,并做好检查记录工作,每天上班期间至少巡查两次,认真检查各教室、操作间的水、电、气等情况,重点是排除安全隐患;

  (四)、确保责任区的消防设施、器材、消防安全标志的保管和安全使用,如有损坏、过期、报废应即时处理解决;

  (五)、确保安全通道标志明显、安全出口必须畅通,严禁锁闭和堆放物品阻塞;

  (六)、负责组织教职工学习掌握消防安全知识,熟练使用各种消防器材;

  (七)、积极做好消防安全的宣传工作,利用安全工作例会增强员工的消防意识;

  (八)、对所在责任区内发生的消防安全事故负全部责任;

  (九)、组织开展消防安全相关活动,鼓励先进,鞭策落后;

  (十)、团结一致,齐心协力,共同维护和搞好幼儿园消防安全工作。

  单 位 印 章:

  安全责任人:

  年 月 日

消防承诺书6

西安市公安局消防局:

  我单位设计的 工程项目由甲方单位正向贵单位申报中,在实施建筑工程消防设计工程中,特向贵单位承诺如下:

  一、在进行工程项目设计时,严格贯彻执行国家消防技术标准和其他工程建设标准有关消防设计的.规定。杜绝违反强制性规范标准设计的现象。

  二、对国家、省级重点工程和其他设置自动消防设施的建筑工程设计编制消防设计专篇,严格执行有关规范要求,绝不一味迁就建设单位,刻意降低标准设计。

  三、严格遵守规范,积极按照《建筑工程消防设计审核意见书》修改消防设计图纸。

  四、建立消防设计责任制和消防设计技术负责人审查制度,凡不符合消防技术标准的设计图纸,坚决不予签发。坚决杜绝挂靠资质、超资质范围设计现象。

  五、积极组织工程设计人员学习、掌握国家消防技术标准,在建筑工程消防设计中积极采用先进的消防技术,做到安全适用、技术先进、经济合理,不断提高建筑抵御火灾的能力。

  如果违反以上承诺,我单位愿意接受贵单位的处理。

  设计单位签署意见(盖章): 负责人:

  年月日

  注:此承诺书同消防设计审核资料一并报送领导审阅,并存入档案备查。

消防承诺书7

  为确保消防安全,严防火灾事故发生,我单位承诺依法履行以下职责:

  一、按照《中华人民共和国消防法》和《机、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等法律法规要求,制定、完善、落实各项消防安全制度,做到制度统一悬挂,严格遵守消防安全操作规程,并在重点部位设置警示标志。

  二、严格落实逐级消防安全责任制,明确各级各岗位消防安全职责,确定各级、各岗位消防安全责任人,层层签订责任状,做到分工明确、责任到人,确保各项防火安全措施落实到位。

  三、制定消防安全教育培训计划,开展形式多样的消防安全教育,对干部职工进行经常化消防安全培训,提高自防自救能力,具备检查发现和整改火灾隐患能力,扑救初期火灾能力,引导人员疏散逃生能力和自我宣传教育培训能力。

  四、加强现有消防设施、器材的维护保养,确保其运行正常,保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通,并设置符合国家规定的`消防安全疏散指示标志和应急照明设施。

  五、在本单位公众场所做到:提示公众所在场所火灾危险性;提示公众所在场所安全逃生路线、安全出口的具体位置,遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自救;提示公众所在场所内灭火器、逃生设备器材具体放置位置和使用方法的“三提示”。

  六、实行领导带班制度,严格按照消防安全检查规定的内容及频次对本单位重点部位进行巡查并做好记录;落实值班夜查制度,消防安全重点部位的管理人员确保24小时在岗在位。

  七、结合本单位实际,制定完善灭火疏散预案,利用现有消防设施,定期组织员工进行消防演练。

  八、大力开展消防宣传教育活动,组织全体员工对消防法进行系统学习,提高法律意识和消防安全知识。

  九、对公安机关消防机构监督检查及本单位自查中发现的火灾隐患,明确专人负责,积极投资金,组织人力物力,严格按要求落实整改,并采取有效措施,确保不发生火灾事故。

  十、发生责任火灾事故,依法承担行政责任和刑事责任。

  单位名称:

  法人代表签字():

  年 月 日

消防承诺书8

  为确保消防安全,严防火灾事故发生,我单位承诺依法履行以下职责:

  一、按照《中华人民共和国消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等法律法规的要求,制定、完善、落实各项消防安全制度,做到制度统一悬挂,严格遵守消防安全操作规程,并在重点部位设置警示标志。

  二、严格落实逐级消防安全责任制,明确各级各岗位消防安全职责,确定各级、各岗位消防安全责任人,层层签订责任状,做到分工明确、责任到人,确保各项防火安全措施落实到位。

  三、制定消防教育培训计划,开展形式多样的消防安全教育,对员工进行经常化消防安全培训,提高自防自救能力,使单位达到:具备检查发现和整改火灾隐患能力,扑救初期火灾能力,引导人员疏散逃生能力,自我宣传教育培训能力的建设要求。

  四、加强对现有消防设施、器材的维护保养,确保其完整有效,保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通,并设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施。

  五、在本单位公众场所做到:提示公众所在场所火灾危险性;提示公众所在场所安全逃生路线、安全出口的`具体位置,遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自救;提示公众所在场所内灭火器、逃生设备器材具体放置位置和使用方法的“三提示”。

  六、实行领导带班制度,严格按照消防安全检查规定的内容及频次对本单位重点部位进行巡查并做好记录;落实值班夜查制度,消防安全重点部位的管理人员确保24小时在岗在位。

  七、结合本单位实际,制定完善灭火疏散预案,利用现有消防设施,定期组织员工进行消防演练。

  八、大力开展消防宣传教育活动,组织全体员工对消防法进行系统学习,提高法律意识和消防安全知识。

  九、对公安机关消防机构监督检查及本单位自查中发现的火灾隐患,明确专人负责,积极投入资金,组织人力物力,严格按要求落实整改,并采取有效措施,确保不发生火灾事故。

  十、发生责任火灾事故,依法承担行政责任和刑事责任。

  单位名称:

  法人代表签字(章):

  年月日

消防承诺书9

  本单位(单位名称)为进一步加强自身的消防安全管理工作,更好地遵守国家及河北省的相关消防法律、法规、规章和技术标准,做好单位内部消防安全工作,特郑重做出如下承诺:

  1、遵守消防法律法规,严格落实消防安全责任制。

  本单位承诺,严格落实《消防法》、《河北省消防条例》以及公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等消防法律法规,建立健全消防安全责任制,明确岗位职责,强化消防安全管理,不出现违反消防法律、法规的违法行为。

  2、大力开展以检查和整改火灾隐患。

  扑救初起火灾、组织引导人员疏散逃生和消防安全知识宣传教育培训为主要内容的消防安全“四个能力”建设。本单位承诺,按照消防法律法规的规定,定期开展防火检查、定期开展灭火和疏散演练,配齐并定期检验、维修、检测消防设施器材,开展经常性的`消防安全宣传教育。

  3、切实加强消防安全管理。

  本单位承诺,依法办理消防行政许可手续,使用合格消防产品,不采用防火性能达不到国家或行业标准的建筑构件、建筑材料和室内装修、装饰材料,选用的电器产品、燃气用具符合消防安全要求,加强用火、用电、用油、用气的管理,不私拉乱接临时电线,配电箱盒安装保护装置,不违法生产、储存、运输、销售、使用、销毁易燃易爆危险品。

  4、认真排查整改火灾隐患。

  本单位承诺,对公安机关消防机构和公安派出所监督检查中提出的火灾隐患,承诺按照监督检查意见前将火灾隐患整改到位,逾期整改不到位的,自行停产停业,以确保消防安全。生产、经营过程中,本单位将按照消防法律、法规,加强消防值班执勤,不损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材,不埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距,不占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道,不设置影响逃生和灭火救援的障碍物,不在生产、经营、储存场所内设置居住场所。在经营活动结束后,对营业现场进行检查,消除遗留火种,切断电源。

  以上系我单位做出的保证,我单位将信守承诺,若有违反上述保证内容,我单位将承担《中华人民共和国消防法》及《河北省消防条例》等消防法规规定的相关法律责任。

承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

消防承诺书10

  一、区域责任人情况:

  姓名:

  性别:

  部门:

  职务:

  证件种类:

  证件号码:

  二、责任人负责区域:

  三、本人保证在责任管辖范围内的安全工作达到以下要求,并愿意承担相应的责任。

  1、按照国家和省、市政府有关安全管理的政策、法规和条例的有关规定,对本部管辖范围的安全工作承担直接管理责任;

  2、保证辖区内的'各类消防设施和灭火器材的完好有效,不发生人为损坏和丢失,并保证其周围的清洁卫生;保持辖区内消防通道的畅通,不被物品占用;

  3、对辖区内的易燃、易爆、有毒、腐蚀物品要妥善保管。做到专人管理、专库存放,不发生因管理不善造成的安全事故;

  4、结合本部门的安全特点,组织开展经常性的安全检查,发现隐患及时整改,不能整改的及时上报有关管理部门落实整改;

  5、严格执行安全规章制度和各项安全操作规程,对非吸烟区、使用明火和动火作业要严格管理和控制;对锅炉房、配电房、备用发电机房、电脑房、洗衣房、仓库和厨房等重点部位要严格管理,并制订相应的安全管理制度;

  6、积极组织本部门职工参与开展的各项消防安全活动。如:安全知识宣传、培训、考核和消防演习等项目;

  7、保证辖区内各类用电、用火和用气的操作安全。如:工程部和厨房应严格遵守各项安全操作规程;

  8、经常培训本部门职工,使其懂得报警、灭火、逃生的方法和消防疏散程序;

  9、妥善保管辖区内的贵重物品;

  10、保证辖区内各类门锁、箱锁、柜锁的完好,不随意损坏;

  11、在辖区内发生失窃和各类刑事案件时,要及时报告保安部门,并主动协助调查,同时留置相关人员,保护现场;

  12、主动留意和监控辖区内的闲杂人员,遇可疑人员应立即向保安部报告;

  13、在本部门发生火警、工伤和打斗等突发事件时,应及时向有关部门报告,并积极配合处理救治;

  14、做好辖区内的环境卫生和安全防护措施,防止食物中毒、职业病和设备伤害事件的发生。

消防承诺书11

  据《中华人民共和国消防法》和《XX公司消防管理规定》的规定,为确保本商场人员、资产的安全,杜绝火险和消防隐患,确保商场营运工作正常运作,贯彻落实“谁主管、谁负责”的原则,特制定以下部门负责人消防安全责任书:

  一、建立本部门防火责任制,带领部门员工共同参与消防安全小组,认真贯彻执行《中华人民共和国消防法》和《XX公司消防管理规定》等消防法规及条款。

  二、防火责任人有义务经常教育本部门员工树立防火意识,该部门员工有义务参与消防主管部门组织的消防演习及宣传活动、进行消防知识培训及火警发生后逃生自救技能,指导学习和熟练掌握本商场配备的消防设施和器材的使用。

  三、定期对部门区域的消防设施进行自检、自查,发现问题及时报告消防主管部门,保证消防疏散通道的畅通;消防器材不得擅自挪用、占用和损坏。

  四、部门区域内的仓库商品摆放不得超高,应低于喷淋头及日光灯至少0.5米,货架与货架之间通道保持畅通。

  五、商场内的电器设备安装和电源线路设施应符合用电防火设施规范要求;电线应套管保护,并安装防漏电开关装置,配电房无杂物堆放,保证仓库通道畅通。

  六、商场内悬挂的价格牌、海报及各种标示牌不得遮挡住消防疏散示意图、指示灯和CCTV探头。

  七、在紧急情况下组织扑救初期火灾和指导安全疏散、抢救商场物资、财产,听从现场指挥员统一指挥。

  八、责任人有责任保护火灾事故现场,协助消防机关调查火灾原因。

  九、国家所规定的有关防火责任人所应有的`权利、义务和相应的法律责任。

  十、为保证本责任书的有效执行,对发现有违反上述条款造成火灾或存在火险隐患等情况,消防主管部门有权追究其责任人按消防法予以处理或处罚。

  十一、本责任书从XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止有效,各部门如中途更换责任人则另行签订消防安全责任书,更换责任人未重新签订责任书的,其前任部门责任人承担责任人的责任。

  本责任书一式二份,消防主管部门与部门负责人各持一份,具有同等法律效力。

  负责人签字:

消防承诺书12

  为确保培训中心的消防安全和他人生命财产安全,极大程度的消除火险隐患,本培训中心郑重承诺在租用期间有义务和责任遵守和执行以下之规定,如有违反规定而造成消防安全责任事故,愿意承担相应的责任。

  1、积极学习有关消防安全的`有关条例、规定;

  2、自觉遵守《消防法》和本培训中心消防安全管理的规定;

  3、爱护消防器材,自觉维护公寓内公共消防设备、设施,不乱动消防栓和灭火器;

  4、不在培训中心内公共通道、走廊、消防疏散通道乱堆乱放杂物,保证公共通道、走廊、消防疏散通道的畅通;

  5、主动制止破坏、盗窃、随意乱动公寓内消防设备、设施的行为,并对破坏、盗窃、随意乱动消防设备、设施的行为主动向上级物管中心报告;

  6、服从培训中心的消防安全管理,积极主动配合物管中心组织的消防安全检查和消防演习活动;

  7、不在培训中心内存放使用易燃易爆危险品(如液化石油气、丁脘、酒精、鞭炮、炸药等);

  8、不在培训中心内使用明火烧水、做饭,焚烧书报、纸张等垃圾和其它物品;不在培训中心内吸烟和乱扔烟头;不使用蜡烛照明;

  9、不乱拉乱接电线,不在培训中心内存放和使用大功率违章电器(如电炉、电暖气、电热棒、电热毯、电冰箱、电熨斗、电饭锅、电吹风、烫发器,超瓦数照明)。

  承诺人:xxx

消防承诺书13

  我单位已按照自治区消防安全领导小组《关于在全区深入开展消防安全大排查大整治活动的公告》要求,全面进行了消防安全自查整改,并就消防安全工作做出如下承诺:

  1.严格遵守消防法律、法规,落实消防安全主体责任,实行消防安全责任制,深化消防安全“四个能力”建设。

  2.认真落实消防安全制度和消防安全操作规程。

  3.加强防火检查、巡查,及时消除火灾隐患。

  4.保障疏散通道、安全出口畅通,保证防火间距、防火分区符合消防技术标准要求。

  5.按照国家有关规定配置消防设施和器材,并确保完好有效。

  6.加强对从业人员的'消防安全教育培训,保证所有人员熟练掌握消防安全常识。

  7.制定切实可行的灭火和应急疏散预案,定期组织开展灭火疏散演练。

  8.结合单位实际,强化针对性安全防范措施,严防火灾事故发生。

  9.保证不违规留宿人员,不在建筑外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物。

  单位负责人:

  承诺时间:

  (加盖单位印章)

消防承诺书14

  本单位(单位名称)为进一步加强自身的消防安全管理工作,更好地遵守相关消防法律、法规、规章和技术标准,加强易燃易爆场所的消防安全管理,特郑重做出如下承诺:

  一、按照《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部令第61号)等相关消防法律、法规的要求,本单位的.消防安全责任人和消防安全管理人,履行消防安全义务,落实各项防火安全职责和措施。

  二、按照《中华人民共和国消防法》第十九条规定:生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所不得与居住场所设置在同一建筑物内,并应当与居住场所保持安全距离。

  三、生产、储存、经营易燃易爆危险品的建筑物防火间距、安全疏散、安全出口、消防车通道必须符合国家相关消防技术规范要求。

  四、电气敷设、防爆灯具必须符合国家相关消防技术规范要求。

  五、在生产、储存、经营活动中,严禁带入明火。

  六、定期对场所开展消防安全检查,排查火灾隐患,做到每天有记录。

  七、按照国家消防法律法规规定,配置消防设施、灭火器材,做好消防器材的维护保养,保证器材完整好用。

  以上系我单位做出的保证,我单位将信守承诺,若有违反上述保证内容,我单位将承担《中华人民共和国消防法》及《中华人民共和国治安管理处罚法》等消防法规规定的相关法律责任。

  单位名称(公章):

  单位地址:____

  法定代表人(主要负责人)签名:____

  ____年____月____日

消防承诺书15

xxxx公司:

  为了给每一位消费者提供一个安全和谐的消费环境和营造一个安全有序的经营环境,确实加强单位自身的消防安全管理工作,注重效益,确保安全。特郑重向社会作如下承诺:

  一、单位所有的消防安全疏散通道和安全出口在开店时间内保证畅通无阻,保证不在消防安全疏散通道上堆物,保证安全出口在开店时间内不封闭、不上锁。

  二、定期对本单位的消防设施、应急照明和安全疏散、安全出口标志等进行全面的检查,保证消防设施和标志始终处于符合国家消防技术规范要求的状态。

  三、所有工作人员经过消防安全培训。

  四、经营场所保证不设置工作人员集体宿舍。

  以上系我单位作出的'承诺,我单位将信守承诺,若有违反上述承诺内容,依照《中华人民共和国消防法》和《云南省消防条例》的规定,我单位将承担相应的法律责任。

  单位名称(公章):

  法人代表(主要负责人)签名:

  年 月 日