学生保证书范文500字
在不断进步的社会中，越来越多的事务都会使用到保证书，保证书是保证者提出保证时使用的专用书信信或文字材料。那么大家知道标准正式的保证书格式吗？以下是小编精心整理的学生保证书范文500字，仅供参考，欢迎大家阅读。
学生保证书范文500字1
尊敬的学校领导、班主任老师：
为了在中考时能取得较好的成绩，中考住宿我已经自己安排好，不再需要班主任老师安排。为了取得班主任和学校的同意，在20xx年6月14日至20xx年6月17日中考结束返校期间，我及家人(监护人)向班主任和学校作以下保证：
一、遵守交通安全规则，若我发生任何交通安全事故决不追究班主任和学校任何责任。
二、遵守考场纪律要求，若我有出现任何违规现象被取消考试资格，决不追究班主任和学校任何责任。
三、按时进入考场参加中考，若我有不按时到，迟到等被取消考试资格决不追究班主任和学校任何责任。
四、遵守法律法规，若我有违法违规被取消考试资格决不追究班主任和学校任何责任。
五、注意饮食卫生，若我有出现任何食品安全事故决不追究班主任和学校任何责任。
六、在此期间，若我出现任何意外受伤、伤亡事故决不追究班主任和学校任何责任。
七、本保证书一式三份，自己留一份，父母一份，班主任存一份，并且至签字之日起生效。
总之，在此期间若本人出现任何安全问题和其他有损于本人中考的'问题，决不追究班主任和学校任何责任。
保证人 (学 生)：
联系电话：
保证人(学生家长或监护人)：
联系电话：
住宿处负责人签名：
联系电话：
xx年x月x日
学生保证书范文500字2
尊敬的校领导，尊敬的老师：
你们好！
我知道由于我之前一而再再而三的犯错，一而再再而三的让领导和老师失望，我所说与所做已经不能获取领导和老师的信任。我承认，之前的那些口头保证都是我的敷衍，是我没有端正态度，没有真正的认识到错误，没有正确对待我的问题。但是，这次我做的保证是我经过深思熟虑后的决定，恳请领导和老师给我一次宝贵的机会，给我一次机会来证明自己会做的很好。
通过老师和家长对我的教导，我深深的认识到，学生最重要的事情就是学习，在学生阶段，我应该把学习放在最重要的位置，我不能因其它与学习无关的事情而分心，牵扯学习精力，更不能因为懒惰而放弃求上进的机会。我知道，我现在在学习上落后同学很多，但是我相信，如果我努力，我肯定会追上来的。我的.学习态度不端正，我一定会努力改正;我的学习方法不正确，我一定向学习好的同学虚心请教，从而走上学习的正轨。
我知道这是一个漫长而艰难的过程，不是一朝一夕就能达到的，我知道冰冻三尺非一日之寒，我的问题不是一时形成的，我要达到理想的水平也不是一时能做到的。但是，我也知道，不努力就不会有进步，再小的努力也是我为自己理想而进行的奋斗，如果领导和老师再信任我一次，再给我一次机会，我要让领导、老师和同学都看到，我要尽我最大的努力，求上进，最终到达我理想的水平。
我保证，下一次我一定会在名次上进步5名~10名，请领导和老师信任我，也希望领导和老师再学习上和思想上帮助我进步，我保证，我一定不会让您们失望的!
保证人：
日期：
学生保证书范文500字3
我是石家庄外语翻译职业学院系专业班同学。
本人经家长同意后在年月日自愿向学院提出提前实习的申请，实习单位是：。提前实习的原因是：。
如学院给予批准，我如下保证：
1、经家长同意，本人自愿从年月日至年月日提前进入实习期，实习期个月；
2、学生在办理提前实习手续时和进入提前实习状态后要无条件服从本管理规定，严格按照本规定的各项程序办理，待手续齐全接到《关于同意某某同学提前实习的通知》，并与班级政治辅导员共同到公寓办理离校手续后，方可离校，否则按自动退学处理。
3、实习期间自学该学期开设的所有科目，并按时返校参加期中、期末考试，如不能按时返校，自愿按旷考接受处理。如有缺考将推迟一年下发毕业证(不允许申请缓考)，实习期间作好复习，因学习成绩不及格造成的完不成学业的后果学院概不负责。按时完成毕业论文的上交工作；
4、凡学院组织的各项集体活动，经本班政治辅导员通知，保证及时返校参加，否则，由此造成的一切后果愿意自己承担；
5、提前实习期间，遵纪守法、认真工作，不作任何有损学院声誉的事情，如有任何违法乱纪行为，愿意接受学院给予的开除学籍处分，自动与学院脱离关系；
6、实习离校期间，应注意个人的人身安全及财产物品安全，出现安全问题一切安全责任由自己承担；
7、及时把在实习工作中的所得或成果以及用人单位对人才的新要求、新标准等有价值的`信息反馈到学校；
8、实习期间未经学校准许，不擅自离职，否则将视作自动退学；实习期间如自行联系好新的工作实习单位，将由本人向学校再次提出申请，家长签字，出具接收单位证明，同时，毕业生要与学校重新签订《毕业生实习协议》。
9、因提前实习错过了用人单位的来院面试，责任自负；
10、本人保证向学院提供的所有信息、资料(包括用人单位信息、提前实习原因、本人电话、家庭电话、单位电话、家庭地址、单位地址等)真实可靠，如有虚假成分，造成任何后果，责任自负，并无条件接受学院根据其造成的后果给予警告、记过、开除学籍等处分的任何处理决定；
11、实习期间如联系方式有所变动，主动告知班级辅导员，如因联系方式变动导致政治辅导员无法联系，由此引起的后果自愿自己承担；
12、办理完手续在三日内离校，并将个人物品带离学院，如丢失概不负责。实习期间如返校，按校外人员入校对待，进出校门要在门卫处做好登记，并出示单位证件或学生证；
保证人：
家长签字：
年月日
学生保证书范文500字4
(班主任向学校保证)
为进一步加强对学生的安全教育和管理，提高学生的交通安全意识，杜绝或减少交通安全事故的发生，我与学校签订交通安全保证书。
1、认真学习道路交通安全相关的法律法规知识，提高自身交通法制观念和交通安全意识，为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。
2、对学生开展经常性的'交通安全教育，每周利用晨夕会、班会等时间，进行1-2次交通安全方面专项教育或专项检查总结，并要采用教学挂图、黑板报、宣传栏等形式坚持经常地对学生进行交通安全法规和交通安全常识教育，教育学生文明行路，主动防范交通安全事故，自觉拒绝乘坐农用车、报废车、拖拉机及无牌无证无运营手续和超载车辆。
3、利用家长会等有利时机，搞好对学生家长的交通安全宣传教育，同时请家长配合做好学生的交通安全教育。
4、严格执行路队值班制度，在学生上学和放学时坚持值勤，疏导交通，监督引导学生按交通规则行走，并做好值班记录，确保学生交通安全。
5、做好学生与班级的交通安全保证书签定工作，配合学校做好家长与学校的交通安全保证书签定工作。
6、及时发现、掌握学生在交通安全方面出现的新情况、新问题，及时向学校汇报，努力进行整改。做好车辆的摸底排查工作，发动学生及学生家长向学校和有关部门进行举报。
以上各项我保证做到，请领导进行监督。
校长签字
班主任签字
20xx年8月
学生保证书范文500字5
为了树立学生在顶岗实习期间的安全意识，避免不安全事故发生，保证实习工作顺利进行，特签订此安全保证书。顶岗实习期间(从学校出发到返校)，参加顶岗实习的.学生应自觉做到以下几点。
1、参加实践者应当先征求家长同意，应于实习前将家长同意实习的意见书交至系部。
2、严格遵守实践单位规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。
3、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点(单位或宿舍)或中途停止实习，如遇到特殊情况应以书面的形式提出申请，经同意后才能离开。
4、珍惜学院荣誉及自身健康安全，不做任何影响生产安全和生命安全的事情。从事实习安排以外的活动时必须有为自己负责的态度。
5、随时注意自己的人身和财物安全，若出现生病等异常情况及时向单位主管领导、指导教师或班主任报告。
6、严格按实习单位规定进行见习和操作，注意防火、防电、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。
7、严格遵守交通规则等法律法规，不做违法乱纪行为，不参加传销等非法活动。
8、不参与损害学院和实践单位名誉的任何活动。
9、参加实习前应自觉签订此安全保证书。
保证人：
二〇xx年cc月
学生保证书范文500字6
我郑重向自己保证，从此一定会认真学习。珍惜现在的每一秒，改正以前那无所谓的态度，对于任何引诱绝对坚持自己的饿目标不动移，目前就是要认真的学习努力做好每一件事，来提身自己。
曾经的曾经都一次一次的说过要努力，要改变自己，要让大家都夸我，单我没做到。以前还是个懵懂的女孩可以原谅但是现在都这么大了不可能还象以前那样的幼稚，应该懂点事了，以前根本就不知道自己身处何境，现在才深刻的认识到能在这个世界上混下去的人只有两种：
一种是靠容貌的人，另一种是靠自己的能力。我生来就不是第一类所以我必须认真点来争取，来改变这个处境，其实说实话生活在这种环境里假如没有能力的话你将随时面临着被淘汰的风险，我现在想要的都不一定会如愿，以前都怪自己的命运不好，现在想起来是自己不努力的结果，所以我认为现在假如还不努力，不改变自己的`话，我以前想得到的没有得到，以后也照样得不到。
我不详再这样了，我一定要改变，成为世界的主宰，假如自己没有能力的话，那你将面临着被世界淘汰，或是被别人主宰。有谁愿意这样呢?自我的话不愿意。
现在的我没有一点能力我总担惊害怕害怕我拥有的将会因为我失败而失去/相反假如我有能力的话就不会这样了所以我要改变不要让自己明知结果还放错劝自己不要那么幼稚世界不是我想的那么简单。
这次这么大胆的饿建议：其实也是一个全新的我。为了在别人心中的美好形象，为了我现在拥有的不失去，也是为了爱我的人不要因为我的失败而悄然而去我愿改变亲爱的为了你我愿改变愿意学做每一件事只愿你的爱是永久的同时也请你为了我而上进有你的话我会走得更好爬得更远的。
学生保证书范文500字7
学生信息姓名性别年龄专业班级辅导员家长信息姓名（父/母）身份证号码联系方式固定电话：移动电话：
学生保证书
经学院同意，我转到省（市、区）进行毕业实习，实习时间为年月日至年月日（共个月），现作保证如下：
1。遵守学院和实习单位各项规章制度，如有违反，愿意接受学院的纪律处分。保证按时到实习单位报到和按时返校参加毕业考试。
2。服从医药学院实习就业办、辅导员和实习单位的管理，定期向实习就业办、辅导员汇报实习情况，加强业务学习和实践操作训练，达到学院规定的实习要求，确保后续实习任务的完成。
3。实习期间遵守社会公德和国家有关法纪法规，爱护公物。损坏公物，自觉赔偿。出现责任事故后果自负。
4。注意安全，不单独外出，实习期间的住宿自行解决。实习期间如出现人身安全和财产安全问题，后果自负。实习的'所有费用自理。
5。保证按照《实习手册》管理规定履行请假手续，不无故旷工。6。因违纪和出现责任事故被实习单位开除的，愿承担一切后果。
保证人：年月日
家长保证书
1。保证孩子在实习期间（包括住宿）安全，出现安全问题和责任事故，由本人和孩子负责，与学院无关。
2。转点实习后期的费用由学生个人和家长承担，不要求学院报销任何费用。
家长：年月日
学生保证书范文500字8
为了让学生过一个愉快安全的寒假，彻底杜绝寒假期间一切正常事故的'发生，特签订寒假安全职责书：
一、班主任寒假前对学生进行一次全面的安全知识教育，教育学生要自觉遵守安全公约。
二、学生家长对学生寒假离校期间安全进行全面监护，加强学生的安全教育，强化安全意识，把学生寒假期间防烟火爆竹、防触电，严禁到湾、塘进行滑冰，注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的职责。学生寒假要自觉遵守《安全公约》。
三、学生寒假期间务必做到：
1、认真学习安全教育常识，遵守《安全公约》，防止一切意外事故发生。
2、自觉遵守交通规则，注意交通安全，不乘坐无牌无证车辆，过十字路口要走斑马线。
3、注意安全用电，不随便触摸电器设备，不靠近危险电源，使用电器由家长指导。
4、不到湾、塘内滑冰，不私自外出爬山、郊游。
5、不玩火、注意消防安全，预防煤气中毒。
6、注意饮食卫生，持续良好的饮食习惯，不饮酒、不吸烟，预防传染病。
7、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。
8、崇尚科学，反对迷信，不参加邪教活动，不看不健康的书籍。
9、做到不进入网吧、营业性舞厅和卡拉OK厅。
10、不玩烟花爆竹等危险物品，要熟悉报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通警122)
家长签字：
学生签字：
学生保证书范文500字9
首先，我为自己能成为学生会的一名成员而感到荣幸，在这份荣耀的背后我清楚地知道作为学生会的一名干部的责任是什么。它是我对我所做工作要认真负责，是为学校、为系里，也是为同学们所服务的。努力地做好学生会里交付的工作就是对学校、系里、同学们最有力的“语言”。当然，在做好学生会里的工作是必要的，因为我是其中的一份子，做好自己的学习任务这也是极其重要的，因为我是一名学生干部，且要有良好的示范作用才行。现在的我虽然仍有不足之处，但我相信我能通过在学校的学习和在学生会里的实践终会不断地提高和完善自己。首先，在学习方面，我一定会努力学习各门课的知识，不断提高自己的学习目标和水平，并且积极主动地去帮助学习困难的同学。
其次，在纪律方面我一定要严格遵守校规校纪，坚决不做违规违纪之事，同时，我也会对在学校里将要做违规违纪的同学加以劝导和耐心的说服，使其停止将要做的'事，并使其认识到自己的错误，对已违反校规校纪的同学，坚决不予庇，并及时的向学校相关部门和人员反映情况。再者关于宿舍，我已坚持并将继续坚持早起早睡、下床前叠被，柜里桌面整洁和宿舍的卫生。最后，我衷心地保证自己的承诺。
保证人：×××
××××系学生会××部
××××年××月××日
学生保证书范文500字10
XX年暑期申请留校居住者，系以本人自愿、家长同意为原则，符合学校规定：外省籍学生、特困生的条件，学生本人积极要求留校居住者；暑假申请留校符合者，本人向主管辅导员主动提出申请同意后，签定《安全保证书》，经主管学生工作书记认可、备案，到校学工处舍务科办理手续；在申请留校居住过程中，不允许冒名顶替，或为不符合条件的学生提供办理留校居住手续，一经发现，学院将取消留校居住资格，并严肃处理；经批准并办理留校居住全部手续的学生，在校居住期间遵守学校、学院及寝室楼管理的相关规定和统一要求，按时守纪，不违章用火、用电，不私自外出等；在暑假期间，学校仅向留校居住的学生提供居住条件和寝室居住的管理，不允许学生从事非法、扰乱社会治安等活动；留校居住的`学生应每周与家长进行必要的通讯联系，报告自己的生活状况；留校居住者在暑期若发生意外，仍需按照《人文学院学生安全预案》执行，及时报警、报告；学院、学校在接警后，应及时积极地协助有关部门调查处理相关情况，及时通知学生家长；若在暑假出现安全伤害事故，学生本人承担全部责任和后果。
我同意并自愿接受以上条款的约定，并严格约束自己的行为。
申请留校居住人、保证人： 专业 班 签字
学生保证书范文500字11
尊敬的老师、学校领导：
我是____班的学生___________，因本人多次违反校规校纪，经老师和学校领导多次教育，认识到了自己的错误，并决心对自己以前所犯的错误进行改正。在此，我做出以下两方面的保证。
一、 在学习方面，我保证如下：
1. 我保证早上起床不睡懒觉，能在早上6：30分前回到教室，晚上也能够在18：30分前回到教室。学生犯错的保证书范文。
2. 在回到教室后，作为一个合格的学生，要遵守班规班纪，我保证在学校规定的学习时间内，不影响其他同学的学习，不喧哗，不打闹，不影响老师的常规教学等。
3. 当课堂预备铃响的`时候，我保证能准时回到教室，不迟到，不早退，不旷课，在课上不睡觉，能专心听老师讲课。
二、 在生活方面，我保证如下：
1. 在午晚休的休息时间内，我保证不影响其他同学的休息，不聊天，不打扰。当其他同学休息时，我也能安静地休息。
2. 在班级轮值劳动时，我能尽我的义务去做好劳动，无论宿舍的值日还是班级清洁区和教室的值日，都能按标准做好清洁。
3. 在学校必须要遵守学校的校规校纪遵守校规校纪，我保证不吸烟，不翻爬围墙，不打架。
以上是我生活学习经常违反校规校纪所作出的保证，，如有再犯或多次违反经老师和学校领导教育未改，我愿意接受老师和校领导作出的处理方案。
20 年 月 日
学校：
学生保证书范文500字12
夏季到了，为了加强我们的安全，提高我们的安全防范意识，不发生游戏、交通、用电、游泳、饮食等安全事故，我要遵守以下安全公约：
1、自觉遵守交通规则，小学生不得在马路上骑自行车。不在公路上跑闹、玩耍;横穿公路要走斑马线，不得随意横穿。
2、不得到人工湖、水库、方塘、水井等危险的地方钓鱼、玩耍、洗澡。
3、到游泳馆游泳务必要有家长陪同，不得单独游泳。
4、要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器。不要乱动电线、灯头、插座等。
5、不要在标有“高压危险”的地方玩耍。
6、不准玩火，不得携带火种，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。
7、购买有包装的'食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品必须不要购买食用。
8、大雨天气，任何学生不得外出，不得在大树及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛。
9、高温天气，要采取降温措施，防止中暑。
10、雷雨天，不要使用任何电器设备，避免雷击。
11、不与陌生人讲话，一个人在家，不要随便给人开门，如有事情等大人回来再说。
12、外出旅游或走亲访友，万一迷路不要惊慌，要呆在原地等候父母回找或及时拨打110，请求警察叔叔的帮忙。
13、睡觉前要检查煤气阀门是否关好，防止煤气中毒。
14、不得玩易燃易爆物品和有腐蚀性的化学药品。
15、不偷不抢，不拉帮结火，不打架斗殴
16、不到网吧，游戏厅等娱乐场所去玩，不参与赌博。
保证人：xxxx
学生保证书范文500字13
为了保证安全生产和职工的人身安全，防止事故发生，作为主要负责人，我应以安全第一为前提，时刻紧绷安全弦，严格按照集团公司和矿有关方针、政策、指令、文件、会议精神要求，坚决执行《煤矿安全规程》，从大处着眼，小处着手，防微杜渐，严抓隐患，防患事故于未然。使运输区安全生产无事故，我保证：
1、认真贯彻落实上级要求，以安全第一为前提，并落到实际工作行动中。
2、建立健全运输区安全管理制度，强化管理，处处都以制度办事，形成一种以制度管人、以制度管事的长效机制，抓好运输区安全管理的基础性工作。
3、牢固树立“生命至上，安全第一”的理念，坚持“安全高于一切，安全重于一切，安全先于一切，安全影响一切”的思想，正确处理安全与生产的关系，把安全管理的重点放在现场、放在班组，落实好岗位安全生产责任制。
4、杜绝“三违”，自己在实际工作中坚决杜绝违章指挥，并严厉打击“三违”，以铁手腕、铁面孔、铁心肠的'加大“三违”查处力度，并把抓“三违”作为日常工作的重要内容，常抓不懈，抓出成效。
5、严格规程、措施的审批程序，保证规程措施的针对性和可操作性，严格执行“一工程一措施”，技术措施不到位、不完善坚决不允许生产。做到技术超前，为生产提供安全保障。
6、严格执行带班下井制度，深入井下一线，对不安全的人和事要敢抓、敢管、敢负责，切实把握安全工作的主动性。
7、带头遵守劳动纪律和矿规矿纪，认真做好本职范围内的工作，并同其它兄弟单位成员共同抓好煤矿的安全生产工作。
8、对待工作一丝不苟，加强业务学习，提高自身素质，在工作中做到“日事日毕”。
学生保证书范文500字14
学生家长：
为确保您的孩子在校学习、生活正常有序进行，充分保障您的孩子人生安全不受到任何伤害，明确学校与学生各方的权利与义务，现要求您及您的孩子做好如下事宜：
一、安全责任：
1.每学年秋季开学按时交纳规定数目的学生意外伤害保险(每学年保费不少于40元)，原则上不按学校规定交纳此项保险的学生不得入学注册；
2.学生在校期间应该严格执行学校各项规章制度，不得迟到、早退、旷课；如有事情必须外出的应该事先向班主任请假，在获得班主任批准后，持请假条向宿舍管理员进行登记，出校门时应主动向门卫出示请假条，方可离校。严禁擅自外出行为，一经发现学校将作出严肃处理，直至劝退。
3.住宿生应该按学校有关宿舍管理制度及宿舍管理员的.要求，按时作息，不得在宿舍及楼道内大声喧哗，不得寻衅滋事，不得吸烟酗酒；做到行为自律，杜绝小偷小摸行为，更不得有向学生讨要财物等违反校纪校规的行为出现，否则视其行为的严重程度作出处理，其后果自行负担。
4.住宿生在宿舍休息时间内，应该自觉保持宿舍环境整洁干净，服从宿舍管理员及室长的要求，坚持日日搞好个人及环境卫生。
5.学生就餐应当按照规定进行，不得出现混抢行为，也不得与伙食管理人员发生争执。如有意见应按正常渠道进行反映问题。
二、学生要求：
1.学生在校学习期间，应做到按时完成各科老师布置的作业，不得出现拒交作业现象。
2.学生不得无故离校，如发现三次以上无故不到校的行为，学校会作出令其退学。
3.争做文明学生，做到尊师重教，不得出现打架斗殴行为，如情节严重学校将会勒令其退学。
4.按时向班主任交纳各项费用，对不合理收费有权拒交。对于学校正常收费不按时交纳或拒交的学校将会建议其转学。
5.严重违反校纪校规的学生，其应享受的各项政策性补助、补贴、支助一概全免。
三、升留级规定
1.学生家长应及时监督孩子按时完成学业，尽到家长监护职责。
2.学生学习成绩出现下降时，应主动与班主任取得联系点查明成绩下降原因，采取补救措施。
3.为了您孩子的前途着想，如成绩不理想时应听从班主任建议，采取留级或转学手段。
保证人：
xx年x月x日
学生保证书范文500字15
根据《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》（教思政厅〔XX〕4号）精神和《武汉工程大学在校学生校外住宿管理规定》（学生处XX-7号文）要求，学生因特殊情况特向本学校申请在校外住宿。为明确学生本人的`责任，有利于学校对学生的管理，本人特向学校保证做到如下各方面：
一、本人因《武汉工程学在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿，住宿地点： ，户主姓名： ，联系方式： 。
二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。
三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。
四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。
五、本人如有下列情况之一，愿意接受学校给予的相应纪律处分。
1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的；
2、提供虚假证明骗取校外住宿的。
六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人执行学校有关规定和要求，并承担由此引起的一切经济损失。
学生姓名签名（指摸）：
家长姓名签名（指摸）：
年 月 日
（编号： ）
姓名
性别班级学号家长姓名工作单位联系电话申请外宿原因（必须附县级及以上医院证明）
学生本人签字： 年 月 日
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