病案科实习报告总结

时间：2022-05-03 14:56:54 实习总结我要投稿

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病案科实习报告总结

　　篇一：病案科实习报告

病案科实习报告总结

　　篇一：医院电子病案信息管理实习报告

　　学院

　　毕业实习报告

　　姓名xx

　　学号 xxxxxxxxxx

　　所在系 xxxxxxxxx

　　专业xxxxxx

　　班级xxxxx

　　指导教师 xxx

　　实习单位

　　xxxxxxxxxxxxx

　　实习时间

　　20xx.x-------20xx.x

　　教务处制

　　年月

　　毕业实习任务书

　　计算机信息管理在医院病案管理中的应用

　　——医院病案信息

　　管理科实习报告

　　摘要

　　随着大型医院现代

　　化建设步伐的加快,计算机的普及和应用,促进了大型医院病案管理数字化、网络化技术的应

　　用。由于电子病案内容的数字化、文档处理需求的一体化、病案保存的技术化及其开发利用

　　形式的多样化,造成电子病案与纸质病案在管理上存在很大的差异,从而使电子病案的管理呈

　　现出其独具的特性。

　　关键词：医院管

　　理信息系统电子病案管理计算机技术

　　本人从2010年12月进入xx医院病案信息管理科实习。该医院位于是一家国家二级甲等医院，

　　其病案信息管理科是医院信息管理及计算机技术运用广泛的一个部门。它为整个医院提供了

　　病案数据信息的收集以及电子病案的管理，在其带领下病案数据信息的查看和使用就显得更

　　加方便。

　　进入医院后，我主

　　要在病案信息科实习。在业务指导老师及同事的帮助下，我逐渐了解和熟悉了病案信息管理

　　的流程与操作方式。刚开始实习时，业务指导老师让我做一些简单的病案数据收集，当我熟

　　悉工作方式及流程后就让我进行数据的统计，然后制作综合病案数据表格及在制定网站上汇

　　报病情等。在保质保量的完成上述工作后，进行电子病案的分类管理。

　　通过一段时间的学

　　习，我圆满完成制作一些病案信息的登记表、伤病员流动日报表、医疗数据统计表病员档案

　　登记的任务。我通过自己在学校所学习的专业知识搜集、查找相关资料，绘制了一系列便于

　　医院内部病案与信息管理的表格，然后上交医院领导。虽然在学习的同时也看出了医院病案

　　信息管理的一些问题，但通过实习我对医院病案信息管理有了更加具体而深刻的认识。

　　一、电子档案管理

　　的现状

　　1、电子档案的优点

　　电子档案有重复使

　　用的特点，允许若干个查询者同步利用一份电子文件，同纸质文件比，使用更快捷、更方便，

　　信息的利用效率大大提高，满足利用者一般需求。

　　2、类型数字化信息的档案化

　　随着信息化的发展，

　　记录档案信息的载体日趋多样化，包括文本文件、电子报表、电子邮件、图形、图像文件、

　　视频文件、网页文件、数据文件等，在管理方式、载体形式、信息互动等方面对纸质档案形

　　成巨大的冲击，原有的档案管理模式已难以适应现代档案工作的发展要求。因此，实现档案

　　管理的计算机化和档案工作的信息化，实现档案信息资源的有效开发和信息资源的社会共享，

　　是档案工作现代化建设的必然选择和重要前提。

　　3、电子档案文件的

　　收集范围

　　凡是在医院工作中

　　形成的、真实反映本院各项工作活动情况并且有考察与利用价值的磁盘或光盘等化学磁性材

　　料载体上的文件者是收集对象。其中包括：一是文体文件：主要是通过计算机文字处理形成

　　的文字文件、表格文件等，重点是定稿电子文件和正式电子文件；二是图像文件：主要是通

　　过数码相机拍摄的图像文件；三是影像文件：各种会议或重要活动通过视频设备并经计算机

　　处理的动态图像文件；四是多媒体文件：运用多媒体技术形成的需要借助多媒体体现反映出

　　来的文件。

　　4、电子档案的开发

　　利用

　　合理运用声像档案，

　　让其服务于医院中心工作，在医院建设发展中发挥应有的作用，这是档案管理的最终目的。

　　5、电子档案信息的

　　发展趋势

　　办公自动化、无纸

　　化等新事物的出现，使档案的生成方式发生了很大变化，诸如文件的起草、签发、催办、归

　　档等运作过程在计算机和通讯线路中进行。这样，档案的前身必须以机读文件为主要形态，

　　那么，档案也自然以机读形式存在。这种档案的利用方式与纸质载体档案的利用方式有很大

　　差异。这使得机读形式的档案信息具有系统性、真实性、价值性，使用者才能获得更完善的

　　服务。

　　二、医院电子档案

　　文件管理存在的问题

　　1、电子档案文件不

　　能取代纸质档案文件

　　医院的电子档案文

　　件只是纸质档案文件生成、运转过程中产生的一个附属品，没有完全独立存在的能力和价值，

　　尚不能取代纸质档案文件的存在。

　　2、及时了解医院信

　　息

　　医院各科室有时也

　　自行拍摄一些资料，比如临床科室开导的新业务、新技术，护理部、医务部等部门组织开展

　　的一些活动等，其中不乏有保存价值的声像资料。如果不及

　　时了解医院的信息情况，很容易遗漏这部份资料的归档。

　　3、电子档案文件保

　　管时间问题

　　由于电子档案文件

　　形成的时间短，缺乏实际贮存的验证，所以电子档案文件中原始信息的长期保存问题是有待

　　档案管理人员深入研究和探讨的重要课题。

　　4、档案管理人员的

　　知识有待提高

　　档案管理人员新技

　　术知识贫乏，加强档案管理的继续教育是目前和今后一段时间内一项刻不容缓的工作任务。

　　5、标准化问题

　　电子病案的医学术

　　语、疾病手术名称和基本格式应建立统一标准，才能实现网络化服务。

　　6、安全性问题

　　应逐级限定医护人

　　员的操作权限，对每一次的记录修改均应有详细的标记，严格管理。

　　7、医院信息系统网

　　络化的问题

　　医院信息系统是电

　　子病案运行的最基本的支持环境，电子病案的应用关键是医院信息系统的普及程度和医院的

　　管理水平。要做好电子病案工作，医院必须具备网络化信息管理系统。

　　8、病案资料的计算

　　机输入问题

　　电子病案要求所有

　　涉及病案书写的人员要直接进行计算机的录入工作，但是通过键盘录入的速度慢，手写录入

　　也比较麻烦，声音录入错误率较高。有些医务人员很难适应计算机操作，在将病案数据输入

　　计算机时，经常会出现各种错误。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作。

　　三、发展医院电子

　　病案文件管理的对策

　　1、加大投入，实现

　　档案的现代化管理

　　用计算机储存整个

　　医院的各种业务、行政上的档案，方便使用者及时查找、阅读，既节省时间也节省人力、物

　　力和财力，提高了工作效率，同时利用计算机管理可以减少档案的有效空间，保存信息方便

　　简单，也增加了其保密程度。因此，医院应充分利用计算机管理应用设计完善的软件和网络

　　等现代化办公设备，实现档案管理的自动化、现代化。

　　篇二：医院电子病案信息管理实习报告

　　信息

　　管理毕业实习报告

　　姓名xx

　　学号 xxxxxxxxxx

　　所在系 xxxxxxxxx

　　专业xxxxxx

　　班级xxxxx

　　指导教师实习单位xxxxxxxxxxxxx

　　实习时间

　　20xx.x-------20xx.x

　　教务处制

　　年月

　　毕业实习任务书

　　计算机信息管理在医院病案管理中的应用

　　——医院病案信息

　　管理科实习报告

　　摘要

　　随着大型医院现代

　　化建设步伐的加快,计算机的普及和应用,促进了大型医院病案管理数字化、网络化技术的应

　　用。由于电子病案内容的数字化、文档处理需求的一体化、病案保存的技术化及其开发利用

　　形式的多样化,造成电子病案与纸质病案在管理上存在很大的差异,从而使电子病案的管理呈

　　现出其独具的特性。

　　关键词：医院管

　　理信息系统电子病案管理计算机技术

　　本人从2010年12月进入xx医院病案信息管理科实习。该医院位于是一家国家二级甲等医院，

　　其病案信息管理科是医院信息管理及计算机技术运用广泛的一个部门。它为整个医院提供了

　　病案数据信息的收集以及电子病案的管理，在其带领下病案数据信息的查看和使用就显得更

　　加方便。

　　进入医院后，我主

　　要在病案信息科实习。在业务指导老师及同事的帮助下，我逐渐了解和熟悉了病案信息管理

　　的流程与操作方式。刚开始实习时，业务指导老师让我做一些简单的病案数据收集，当我熟

　　悉工作方式及流程后就让我进行数据的统计，然后制作综合病案数据表格及在制定网站上汇

　　报病情等。在保质保量的完成上述工作后，进行电子病案的分类管理。

　　通过一段时间的学

　　习，我圆满完成制作一些病案信息的登记表、伤病员流动日报表、医疗数据统计表病员档案

　　登记的任务。我通过自己在学校所学习的专业知识搜集、查找相关资料，绘制了一系列便于

　　医院内部病案与信息管理的表格，然后上交医院领导。虽然在学习的同时也看出了医院病案

　　信息管理的一些问题，但通过实习我对医院病案信息管理有了更加具体而深刻的认识。

　　一、电子档案管理

　　的现状

　　1、电子档案的优点

　　电子档案有重复使

　　用的特点，允许若干个查询者同步利用一份电子文件，同纸质文件比，使用更快捷、更方便，

　　信息的利用效率大大提高，满足利用者一般需求。

　　2、类型数字化信息的档案化

　　随着信息化的发展，

　　记录档案信息的载体日趋多样化，包括文本文件、电子报表、电子邮件、图形、图像文件、

　　视频文件、网页文件、数据文件等，在管理方式、载体形式、信息互动等方面对纸质档案形

　　成巨大的冲击，原有的档案管理模式已难以适应现代档案工作的发展要求。因此，实现档案

　　管理的计算机化和档案工作的信息化，实现档案信息资源的有效开发和信息资源的社会共享，

　　是档案工作现代化建设的必然选择和重要前提。

　　3、电子档案文件的

　　收集范围

　　凡是在医院工作中

　　形成的、真实反映本院各项工作活动情况并且有考察与利用价值的磁盘或光盘等化学磁性材

　　料载体上的文件者是收集对象。其中包括：一是文体文件：主要是通过计算机文字处理形成

　　的文字文件、表格文件等，重点是定稿电子文件和正式电子文件；二是图像文件：主要是通

　　过数码相机拍摄的图像文件；三是影像文件：各种会议或重要活动通过视频设备并经计算机

　　处理的动态图像文件；四是多媒体文件：运用多媒体技术形成的需要借助多媒体体现反映出

　　来的文件。

　　4、电子档案的开发

　　利用

　　合理运用声像档案，

　　让其服务于医院中心工作，在医院建设发展中发挥应有的作用，这是档案管理的最终目的。

　　5、电子档案信息的

　　发展趋势

　　办公自动化、无纸

　　化等新事物的出现，使档案的生成方式发生了很大变化，诸如文件的起草、签发、催办、归

　　档等运作过程在计算机和通讯线路中进行。这样，档案的前身必须以机读文件为主要形态，

　　那么，档案也自然以机读形式存在。这种档案的利用方式与纸质载体档案的利用方式有很大

　　差异。这使得机读形式的档案信息具有系统性、真实性、价值性，使用者才能获得更完善的

　　篇二：病案室工作总结

　　工作总结

　　在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是服务于医、教、研和管理的记录，它还是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，管好病案室是我们的职责，发展学科建设也是我们应尽的义务。现将2013年病案室工作总结如下：

　　一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装。对每份出院病案其主要诊断微机首页录入，按住院号顺序依次存档。

　　二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

　　三、对外来办案人员、参保人员需要复印病案资料的热情接待，及时准确地为临床提供可靠资料。

　　四、每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之

　　处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。

　　五、严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，

　　严禁用火，确保存放病案的库房干燥。

　　病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的贡献。

　　病案室

　　2013.12.20

　　篇三：病案员岗位实习报告

　　病案员

　　岗位实习报告

　　部门：

　　实习岗位：病案员

　　姓名：×××

　　指导教师：杜青道

　　完成时间： 201×年5月10日

　　本范文适合所有病案员相关岗位实习报告，首页不显示页码，正文部分的标题更改之后，在目录上右键->更新域，就会自动更新目录。正文内容根据自己需要修改。

　　一、实习目的 ............................................................................. 2

　　二、实习时间 ............................................................................. 2

　　三、实习地点 ............................................................................. 2

　　四、实习单位 ............................................................................. 3

　　五、实习主要内容 ..................................................................... 3

　　六、实习总结 ............................................................................. 4

　　（1）实习体会 ...................................................................... 4

　　（2）实习心得 ...................................................................... 5

　　（3）实习反思 ...................................................................... 6

　　七、致谢 ...................................................................................... 7

　　一、实习目的

　　实习目的是，通过病案员相关工作岗位实习使我了解以后再病案员相关工作岗位工作的特点、性质，学习体验病案员相关岗位工作的实际情况，学习与积累工作经验，为以后真正走上病案员相关工作岗位做好岗前准备。

　　同时通过病案员相关工作岗位的实习，熟悉实际工作过程的运作体系和管理流程，把自己所学病案员工作岗位理论知识应用于实际，锻炼病案员工作岗位业务能力和社会交际实践能力，并在工作中学习病案员相关工作岗位的新知识，对自己所学的知识进行总结并提升，以指导未来在病案员相关工作岗位的学习重点和发展方向。

　　二、实习时间

　　201×年03月01日～201×年06月15日

　　(修改成自己病案员相关工作岗位实习时间)

　　三、实习地点

　　苏州市经济开发区江南大道

　　(修改成自己病案员工作岗位实习地点)

　　四、实习单位

　　江苏省苏杭教育集团(修改成自己病案员相关工作岗位实习单位)

　　此处可以继续添加具体你病案员工作岗位实习单位的详细介绍

　　五、实习主要内容

　　我很荣幸进入江苏省苏杭教育集团(修改成自己病案员相关工作岗位实习单位)开展病案员岗位实习。为了更好地适应从没有病案员岗位工作经验到一个具备完善业务水平的工作人员，实习单位主管领导首先给我们分发病案员相关工作岗位从业相关知识材料进行一些基础知识的自主学习，并安排专门的老前辈对病案员岗位所涉及的相关知识进行专项培训。

　　在实习过程，单位安排的了杜老师作为实习指导，杜老师是位非常和蔼亲切的人，他从事病案员相关工作岗位领域工作已经有二十年。他先带领我们熟悉实习工作环境和病案员相关工作岗位的工作职责和业务内容，之后他亲切的和我们交谈关于实习工作具体性质以及病案员相关工作岗位容易遇到的问题。杜老师带领我们认识实习单位的其他工作人员，并让我们虚心地向这些辛勤地在病案员相关工作岗位上的前辈学习，在遇到不懂得问题后要积极请教前辈。

　　毕竟是人生第一次在病案员工作岗位上，所以真正掌握这一份工作是需要一个过程的。一开始我对实际病案员岗位的工作内容比较陌生，都不太清楚自己的工作范围和职责，对实习单位的情况也不太了

　　解，不过杜老师会告诉我该怎样处理自己在病案员岗位上遇到的问题。慢慢的我也就熟悉了自己的病案员岗位工作内容，在病案员岗位上的一些棘手问题也能自己独立解决，每天把工作做得井井有条。

　　在单位实习期间，我从事的病案员工作岗位相关的工作之外，还负责协助其他部门的日常工作，包括制定计划，利用新学习的病案员相关工作岗位业务知识处理相关文书。

　　六、实习总结

　　对于第一次在病案员相关工作岗位的的我来说，还没有足够的社会经验。经过了这半年来的病案员相关工作岗位实习，我学到了很多，感悟了很多。特别是在实习单位领导和病案员工作岗位的相关同事的关心和指导下，认真完成领导交付的工作，和同事之间能够通力合作，关系相处融洽而和睦。在工作中积极学习新知识、技能，注重自身发展和进步，我学会了很多病案员相关工作岗位理论实践技能，增加了病案员相关工作岗位相关工作经验。现将这两个月病案员岗位实习工作遇到的困难及心得总结如下：

　　（1）实习体会

　　一是低调地做人，高调地做事。我到病案员岗位工作以后，要知道自己能否胜任这份工作，不在于掌握了多少病案员相关工作岗位知识，而是关键是看你自己对待工作的态度，态度对了，即使自己以前

　　篇四：医院电子病案信息管理实习报告

　　学院毕业实习报告

　　姓名XX

　　学号 XXXXXXXXXX

　　所在系 XXXXXXXXX

　　专业XXXXXX

　　班级XXXXX

　　指导教师 XXX

　　实习单位XXXXXXXXXXXXX

　　实习时间20XX.X-------20XX.X

　　教务处制

　　年月

　　毕业实习任务书

　　计算机信息管理在医院病案管理中的应用

　　——医院病案信息管理科实习报告

　　摘要

　　随着大型医院现代化建设步伐的加快,计算机的普及和应用,促进了大型医院病案管理数字化、网络化技术的应用。由于电子病案内容的数字化、文档处理需求的一体化、病案保存的技术化及其开发利用形式的多样化,造成电子病案与纸质病案在管理上存在很大的差异,从而使电子病案的管理呈现出其独具的特性。

　　关键词：医院管理信息系统电子病案管理计算机技术

　　本人从2010年12月进入XX医院病案信息管理科实习。该医院位于是一家国家二级甲等医院，其病案信息管理科是医院信息管理及计算机技术运用广泛的一个部门。它为整个医院提供了病案数据信息的收集以及电子病案的管理，在其带领下病案数据信息的查看和使用就显得更加方便。

　　进入医院后，我主要在病案信息科实习。在业务指导老师及同事的帮助下，我逐渐了解和熟悉了病案信息管理的流程与操作方式。刚开始实习时，业务指导老师让我做一些简单的病案数据收集，当我熟悉工作方式及流程后就让我进行数据的统计，然后制作综合病案数据表格及在制定网站上汇报病情等。在保质保量的完成上述工作后，进行电子病案的分类管理。

　　通过一段时间的学习，我圆满完成制作一些病案信息的登记表、伤病员流动日报表、医疗数据统计表病员档案登记的任务。我通过自己在学校所学习的专业知识搜集、查找相关资料，绘制了一系列便于医院内部病案与信息管理的表格，然后上交医院领导。虽然在学习的同时也看出了医院病案信息管理的一些问题，但通过实习我对医院病案信息管理有了更加具体而深刻的认识。

　　一、电子档案管理的现状

　　1、电子档案的优点

　　电子档案有重复使用的特点，允许若干个查询者同步利用一份电子文件，同纸质文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，满足利用者一般需求。

　　2、类型数字化信息的档案化

　　随着信息化的发展，记录档案信息的载体日趋多样化，包括文本文件、电子报表、电子邮件、图形、图像文件、视频文件、网页文件、数据文件等，在管理方式、载体形式、信息互动等方面对纸质档案形成巨大的冲击，原有的档案管理模式已难以适应现代档案工作的发展要求。因此，实现档案管理的计算机化和档案工作的信息化，实现档案信息资源的有效开发和信息资源的社会共享，是档案工作现代化建设的必然选择和重要前提。

　　3、电子档案文件的收集范围

　　凡是在医院工作中形成的、真实反映本院各项工作活动情况并且有考察与利用价值的磁盘或光盘等化学磁性材料载体上的文件者是收集对象。其中包括：一是文体文件：主要是通过计算机文字处理形成的文字文件、表格文件等，重点是定稿电子文件和正式电子文件；二是图像文件：主要是通过数码相机拍摄的图像文件；三是影像文件：各种会议或重要活动通过视频设备并经计算机处理的动态图像文件；四是多媒体文件：运用多媒体技术形成的需要借助多媒体体现反映出来的文件。

　　4、电子档案的开发利用

　　合理运用声像档案，让其服务于医院中心工作，在医院建设发展中发挥应有的作用，这是档案管理的最终目的。

　　5、电子档案信息的发展趋势

　　办公自动化、无纸化等新事物的出现，使档案的生成方式发生了很大变化，诸如文件的起草、签发、催办、归档等运作过程在计算机和通讯线路中进行。这样，档案的前身必须以机读文件为主要形态，那么，档案也自然以机读形式存在。这种档案的利用方式与纸质载体档案的利用方式有很大差异。这使得机读形式的档案信息具有系统性、真实性、价值性，使用者才能获得更完善的服务。

　　二、医院电子档案文件管理存在的问题

　　1、电子档案文件不能取代纸质档案文件

　　医院的电子档案文件只是纸质档案文件生成、运转过程中产生的一个附属品，没有完全独立存在的能力和价值，尚不能取代纸质档案文件的存在。

　　2、及时了解医院信息

　　医院各科室有时也自行拍摄一些资料，比如临床科室开导的新业务、新技术，护理部、医务部等部门组织开展的一些活动等，其中不乏有保存价值的声像资料。如果不及

　　时了解医院的信息情况，很容易遗漏这部份资料的归档。

　　3、电子档案文件保管时间问题

　　由于电子档案文件形成的时间短，缺乏实际贮存的验证，所以电子档案文件中原始信息的长期保存问题是有待档案管理人员深入研究和探讨的重要课题。

　　4、档案管理人员的知识有待提高

　　档案管理人员新技术知识贫乏，加强档案管理的继续教育是目前和今后一段时间内一项刻不容缓的工作任务。

　　5、标准化问题

　　电子病案的医学术语、疾病手术名称和基本格式应建立统一标准，才能实现网络化服务。

　　6、安全性问题

　　应逐级限定医护人员的操作权限，对每一次的记录修改均应有详细的标记，严格管理。

　　7、医院信息系统网络化的问题

　　医院信息系统是电子病案运行的最基本的支持环境，电子病案的应用关键是医院信息系统的普及程度和医院的管理水平。要做好电子病案工作，医院必须具备网络化信息管理系统。

　　8、病案资料的计算机输入问题

　　电子病案要求所有涉及病案书写的人员要直接进行计算机的录入工作，但是通过键盘录入的速度慢，手写录入也比较麻烦，声音录入错误率较高。有些医务人员很难适应计算机操作，在将病案数据输入计算机时，经常会出现各种错误。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作。

　　三、发展医院电子病案文件管理的对策

　　1、加大投入，实现档案的现代化管理

　　用计算机储存整个医院的各种业务、行政上的档案，方便使用者及时查找、阅读，既节省时间也节省人力、物力和财力，提高了工作效率，同时利用计算机管理可以减少档案的有效空间，保存信息方便简单，也增加了其保密程度。因此，医院应充分利用计算机管理应用设计完善的软件和网络等现代化办公设备，实现档案管理的自动化、现代化。

　　篇五：医院电子病案信息管理实习报告

　　信息管理毕业实习报告

　　姓名XX

　　学号 XXXXXXXXXX

　　所在系 XXXXXXXXX

　　专业XXXXXX

　　班级XXXXX

　　指导教师实习单位XXXXXXXXXXXXX

　　实习时间20XX.X-------20XX.X

　　教务处制

　　年月

　　毕业实习任务书

　　计算机信息管理在医院病案管理中的应用

　　——医院病案信息管理科实习报告

　　摘要

　　关键词：医院管理信息系统电子病案管理计算机技术

　　一、电子档案管理的现状

　　1、电子档案的优点

　　2、类型数字化信息的档案化

　　3、电子档案文件的收集范围

　　4、电子档案的开发利用

　　合理运用声像档案，让其服务于医院中心工作，在医院建设发展中发挥应有的作用，这是档案管理的最终目的。

　　5、电子档案信息的发展趋势

　　二、医院电子档案文件管理存在的问题

　　1、电子档案文件不能取代纸质档案文件

　　医院的电子档案文件只是纸质档案文件生成、运转过程中产生的一个附属品，没有完全独立存在的能力和价值，尚不能取代纸质档案文件的存在。

　　2、及时了解医院信息

　　时了解医院的信息情况，很容易遗漏这部份资料的归档。

　　3、电子档案文件保管时间问题

　　4、档案管理人员的知识有待提高

　　档案管理人员新技术知识贫乏，加强档案管理的继续教育是目前和今后一段时间内一项刻不容缓的工作任务。

　　5、标准化问题

　　电子病案的医学术语、疾病手术名称和基本格式应建立统一标准，才能实现网络化服务。

　　6、安全性问题

　　应逐级限定医护人员的操作权限，对每一次的记录修改均应有详细的标记，严格管理。

　　7、医院信息系统网络化的问题

　　8、病案资料的计算机输入问题

　　三、发展医院电子病案文件管理的对策

　　1、加大投入，实现档案的现代化管理

　　篇六：电子病例系统实习报告

　　序号:

　　学号:11434119

　　OUUNIV

　　实习报告

　　实习课程名称：基于C/S的电子病历系统学生姓名：王继平学院（系）：数理学院专业班级：信息111

　　指导教师：胡超实习地点：文彬楼501机房实习成绩：

　　实习时间： 2014 年 6

　　月 16 日 ? 2013 年 6 月 27 日

　　RSE

　　CHANG

　　ITY

　　一、功能说明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1 二、软件实习开发环境．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1 三、工程及设计．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1 1、需求分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1 2、概要设计．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2 3、详细设计．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 4、程序实现．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13 5、测试计划．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20 6、总结报告．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20 附录：软件实习日志

　　一、功能说明

　　电子病历是医疗服务机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。电子病历明确了临床信息系统的数据需求，一份患者的电子病历是在医疗机构历次就诊时所产生和被记录的所有诊疗活动的完整记录，是以历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动（或干预措施）作为三个维度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述电子病历的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将历次就诊的健康和疾病问题、针对性的医疗服务（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。现代计算机技术的进步，使医院信息化已经成为现代医院改革与发展的重要方向。由于信息自动化的日趋重要，使利用计算机提高医院的日常工作效率已经成为各医院改革的迫切需求。

　　二、软件实习开发环境

　　基于C/S电子病历系统是实现提高医院办事效率以及方便病历电子化管理的一个平台。为了满足电子病历系统的性能要求，实现系统的各个方面的问题，系统采用Visual C++ 6.0和Access2007进行开发。

　　报告首先论述了系统的开发背景和设计目标，并对系统开发所采用的技术进行相应的简单介绍。在系统分析中，对系统的模型进行简单分析，明确系统的操作流程，并对系统进行可行性分析，确定在目前的条件下，开发电子病历系统是可行的。在需求分析结果的基础上，对系统的功能模块进行划分。接着对系统中的数据库进行模型设计，包括数据流图、实体联系图及数据表结构。最后给出了系统中模块的详细设计与实现，并对系统模块涉及到的关键源代码进行了详细的分析。

　　三、工程及设计

　　1、需求分析 1.1任务概述

　　电子病历管理系统各个模块主要实现功能是分别为，患者信息管理实现患者基本信息的添加、查询，以及查询后基本信息的显示、修改、删除；病历信息管理实现患者病历信息的添加、查询，以及查询后病历就诊信息的显示、修改、删除。

　　1.2功能需求

　　（1）需要管理内容包括：

　　患者基本信息，详细包括（姓名、性别、年龄、联系地址、联系方式等）。患者相关病历信息，详细包括（就诊时间、诊断描述、处方）。（2）查询条件：患者姓名，就诊时间。

　　1.3性能需求

　　（1）要求有良好的Client端和Server端界面。

　　（2）原始数据修改，删除方便简单，方便地进行数据查询，查询显示信息清晰易读。

　　（3）支持数据导入导出打印，数据稳定性好。（4）数据计算自动完成，尽量减少人工干预。 1.4运行需求

　　用户界面需要人性化。

　　软件环境：Windows2000/WindowsXP/Windows 2003 Server/WIN7的简体中文版本，推荐采用WindowsXP/ WIN7，SQL Server 2008

　　硬件环境：CPU（P4 2.6GHz），内存（4GB），硬盘（500GB）

　　2、概要设计 2.1总体设计

　　（图1）

　　2.2数据结构设计

　　系统E-R图：

　　根据本系统功能描述，结合目前存在的相关系统的特点进行充分的需求分析绘制出系统的子E-R图和总E-R图。如下图所示：

　　（图3）

　　（图4）

　　数据库的创建：

　　本系统运行前需要使用Visual C++ 6.0来创建数据库，本系统数据库名称为student，从E-R图转化成关系模型，得到关系逻辑结构并进行规范化，进而得到最终的表。数据库中共有4张表，包括用户信息表person，患者信息表stuinfo，药单信息表yd，药单数据管理表ypgl。

　　2.2.1用户信息表person

　　篇七：见实习病例见习报告

　　见实习病例见习报告（一）

　　见习病例：

　　患儿，男，3小时。患儿系2胎2产，孕33周自然分娩，羊水清亮, 无脐绕颈，生后无窒息，哭声较小，且呻吟不止。未开奶，未排大小便。患儿呻吟进行性加重伴哭声低弱，口周青紫，口吐白沫，四肢青紫，给予吸氧、清理呼吸道，但呼吸困难无明显缓解。

　　体格检查：T 35.5℃，P 160次/分，R 70次/分，Wt 1.2kg，身长49cm，一般情况差，营养差，嗜睡，反应差，哭声低弱，有呻吟，四肢青紫，面色尚红润，皮肤弹性差，无硬肿，无黄疸，前囟2.0cm×2.0cm，平坦，无产瘤及头颅血肿，三凹征（+），双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，腹平软，肝肋下2cm，剑下1cm，肠鸣音减弱，脐带未脱，脐轮无红肿，四肢活动少，无畸形，肌张力减弱，前臂弹回（+），围巾征（+），腘角120o，吸吮反射较弱，觅食、握持，拥抱反射未引出，竖颈、踏步反射未引出。实验室检查：

　　1.血常规 WBC 5.6×109/L，N 54%，L 46%，RBC 7.2×1012/L，Hb 170g/L。

　　2.尿、粪常规：（-）

　　3.血气分析显示呼吸性酸中毒＋代谢性酸中毒。

　　4..胸片显示双肺透光度减低，可见支气管充气征

　　5.肝肾功：正常

　　家族史：父母体健，母亲26岁，教师；父亲28岁，外企职员。

　　护理评估：

　　[健康史]

　　[身体状况]

　　[心理、社会状况]

　　[辅助检查]

　　[治疗原则]

　　[预期目标]：

　　[护理问题/诊断与护理措施]

　　篇八：医学生实习学习病案

　　190010付生根，男，61，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市肖公庙30号， 330008 2011年5月4日10时，2011年5月4日12时，患者本人，可靠，谷雨

　　主诉：头昏不适7年，再发伴肢体麻木颤抖1日

　　现病史：患者于2003年左右因头昏，左侧颜面麻木就诊，经头颅CT、MRI检查发现脑梗，同时出现“高血压”，经过治疗，颜面麻木及头昏症状明显改善，血压降至正常范围，之后一直坚持降压，调脂治疗，病情平稳。去年初开始，患者感头昏不适，左上肢麻木，继而出现颤抖情况，未引起重视，首在外服用中药调诊数日，效果不佳，故于今日来我院住院做进一步检查，刻下症：头昏不适，昏蒙为主，无视物旋转，左上肢麻木，颤抖，可以持物，神倦乏力，夜间肌肉挛急时作，食欲可，眠安，二便自调，自觉不发热

　　既往史：发现“高血脂病”7年余，间断服用“阿久他”“血脂康”等药物近2年，未系统检查，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤及输血史，预防接种史不详

　　个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，吸烟史30年，每日10—15支婚育史：适龄结婚，育有2子，家人均体健

　　过敏：否认药物食物过敏史

　　家族史：否认家族性遗传病史

　　神色形态：神志清楚，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦

　　声音气息：少气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气

　　毛发皮肤：毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润

　　舌象脉象：舌暗淡，苔腻，脉细弦

　　头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏

　　胸腹：胸廓对称饱满，腹部平软，无压痛，无叩击痛，未扪及肿块

　　腰北：腰背两侧对称，四肢活动自如，浮肿，爪甲欠红润

　　前后二阴：前后二阴未检，大小便均正常

　　体检

　　T36.3 °C P68次/分 R18次/分 Bp130/80mmHg

　　神志清楚，呼吸平稳，体型偏瘦，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征阴性。胸廓未见三凹征，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及病理性杂音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，

　　剑突下心音无增强。腹部平软，无压痛，无叩击痛，四肢活动灵活，左手指鼻试验阳性，肌力I级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性。

　　实验室检查：尿Rt示尿潜血2+，生化全套：TGL3.15,GGT68,ALP161,血Cl94.9，查GM-2：10.2

　　胸透：胸片示两肺纹理粗乱；查颈椎片示颈椎退变；查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗，局部增厚并右侧分叉处后壁斑块形成，心脏彩超示左室轻度肥厚，左室舒张功能降低，主动脉根部、升主动脉轻度增宽，主动脉弹性降低，B超示脂肪肝

　　其他：心电图示窦性心律，不正常ST段

　　四诊摘要：患者，男，61岁，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦，少气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气。毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润，头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，腹部平软，四肢活动自如，爪甲欠红润，舌暗淡，苔腻，脉细弦

　　辩证分析：患者，老年男性，形体偏瘦，素体脾虚湿重，脾主运化失司，气血生化之源，气血难以濡养颜面，皮肤爪甲，故出现面色萎暗少华，神情怠倦，皮肤干燥欠润。脾气虚致少气懒颜，舌质暗淡，苔腻，脉细弦，乃脾虚湿重之症

　　西医诊断：1患者，男，有高血压，脑梗病史2头昏不适，左侧肢体麻木，颤抖不已，夜间肌肉挛急3查体：左手指鼻试验阳性，肌力I级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性

　　中医诊断：1眩晕（脾虚气弱，清窍失养）2中风（中经络）3虚损

　　西医诊断：1高血压病I级2脑供血不足3脑梗塞4高脂血症

　　治则治法：健脾益气，化痰通窍，宁心安神

　　方药：补中益气汤加减

　　生黄芪20白术10 淮山20升麻10

　　当归10 桑寄生15 地龙15红花10

　　炒白芍15 防风15淮牛膝15 菟丝子15

　　党参15 酸枣仁15

　　水煎服，日一剂

　　辩证调护：1注意气候变化，避免感冒

　　2调节情志不要过于劳累

　　3注意饮食，宜清淡忌食辛辣之品，可适当食用山药黄精等补益之品

　　188642，徐凤萍，女，57，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市北京东路227号， 330005， 2011年4月12日9时，2011年4月12日14时，患者本人，可靠，清明

　　主诉：头昏反复10年，再发伴右肋胀痛5天

　　现病史：患者缘于2000年底感头昏不适，测血压偏高，未正规服药，其后常因劳累诱发，最高时血压180/100mmhg，服药后血压可降至正常，头昏可以缓解。本次因春节外出奔波劳累。上周三从外地返回南昌后感头昏不适，且伴腹胀疼痛，在外行腹部CT检查示胆囊炎，经抗炎，治疗3天，肋痛稍减，但仍感头昏不适，为进一步检查，故来我院住院。入院症见：头昏不适，阵发性晕动抽掣，伴耳鸣，恶心欲呕，右侧胸肋胀痛，按之痛甚，咽干，口苦，腹胀便秘，自觉不发热，食欲欠佳，小便平

　　既往史：2004年因“子宫肌瘤”行子宫全切术及右侧输卵管切除术，术后自觉良好；发现“胆囊结石”4年余，平日极少发作，既往体检发现“心电图ST-T改变”否认糖尿病史，否认输血史，预防接种史不详

　　个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好

　　婚育史：15 4-5/28-30 50岁，适龄结婚，孕4产1，人流3，无绝育手术史，家人均体健

　　过敏：否认食物药物过敏史

　　家族史：父母亲均患高血压病

　　神色形态：神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖

　　声音气息：言语清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气

　　毛发皮肤：毛发黑，头发量多，皮肤欠红润

　　舌象脉象：舌质红，苔腻微黄，脉弦滑

　　头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利，时感强硬

　　胸腹：胸廓对称，腹部平软，右肋部压痛，无叩击痛，未扪及肿块

　　腰北：腰背两侧对称，四肢活动可，爪甲欠红润

　　前后二阴：二阴未检，大便偏结

　　体检

　　T36.3 P70次/分 R18次/分 Bp130/80mmHg

　　神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖，表情痛苦，呼吸平稳，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音无亢进，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自

　　如，生理反射存在，病理反射未引出。

　　实验室检查：生化示LDL3.83mmol/L,血磷1.75 mmol/L;载脂蛋白1.05g/L;查尿微量白蛋白示58.07mg/L

　　胸透：腹部CT示：胆囊炎，查胸片示两肺纹理粗乱；腹部B超示胆囊炎，胆囊结石，；查心脏彩超示：左室舒张功能降低，主动脉弹性降低；查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗，局部增厚

　　其他：心电图示顺时钟转位。不正常ST段

　　四诊摘要：患者，女，57岁，，神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖，毛发黑，头发量多，皮肤欠红润，头颅大小正常无畸形，五官端正，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，胸廓对称，腹部平软，右肋部压痛，四肢活动可，爪甲欠红润，舌质红，苔腻微黄，脉弦滑

　　辩证分析：患者，老年女性，形体偏胖，痰湿内蕴，痰湿易困阻脾阳，脾主运化，运化失司，气血不能上荣于头面，故出现面色晦滞少华，痰湿内阻，清阳不升，故出现头昏，爪甲皮肤不能为气血所濡养，故出现皮肤欠红润，爪甲欠红润，患者平素心情不畅，表情痛苦，肝主疏泄失司，肝经循行于肋部，故出现右胁压痛，但未扪及包块，痰湿内蕴，在舌脉上的表现为舌质红，苔腻微黄，脉弦滑

　　西医诊断：1患者，女，57岁，有高血压病，胆囊结石数年2症见：头昏不适，阵发性晕动抽掣，伴耳鸣，恶心欲呕，右侧胸肋胀痛，按之痛甚，咽干，口苦，腹胀便秘3查体：Bp130/80mmHg，神情，两肺未闻及干湿性啰音，胆囊区压痛，肝脾肋下未触及

　　中医诊断：1眩晕（肝阳上亢；痰热内结）2胁痛

　　西医诊断：1高血压病3级2冠状动脉粥样硬化性心脏病3胆囊结石并胆囊炎治则治法：平肝熄风，涤痰清热，通腑理气

　　方药：天麻钩藤饮加减

　　钩藤20天麻15珍珠母20（先煎）枳实15

　　竹茹10 黄芩10赤白芍各15 青皮15

　　瓜蒌仁20 陈皮6 玄胡索15生甘草6

　　X5剂

　　水煎服，日一剂

　　辩证调护：1病室保持安静，避免噪音，室内光线宜柔和2保持充足睡眠，注意劳逸结合3多卧床休息，闭目养神，少做或不做旋转弯腰动作4节肥腻酒食，忌辛辣，畅情志

　　189581万玉娇，女，74，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市肉类加工厂宿舍， 330021， 2011年4月26日10时，2011年4月26日11时，患者本人，可靠，谷雨

　　主诉：胸闷不适反复15年，加重伴四肢肿胀2月

　　现病史：患者缘于1996年开始胸闷不适，活动后加重，首做心电图，发现“心肌缺血”“心律失常”等，间断服用“丹参片”等，多次因胸闷痛急诊就医。今年春节后，患者胸闷不适感明显加重，颜面浮肿肿胀明显，自服“利尿药”数周，不久消退，为做进一步检查住院治疗，入院症见：胸闷不适，夜间经常感憋闷不适，心烦，皮肤干燥瘙痒，夜寐差，二便自调，食欲欠佳，自觉不发热。既往史：1959年因乳腺脓肿行切开引流术；1966年行绝育手术，发现高血压前0年，最高180/100mmhg，目前正服用“圣通平”，“倍他禾克”近半年未测；97年因脑梗入院，后言语不畅，反应迟缓，认知功能障碍，生活不能自理，09年发现“糖尿病”“胆囊结石”，否认输血史，预防接种史不详

　　个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好

　　婚育史：15 3-5/28-30 51岁，适龄结婚，生育2子2女，66年行绝育手术，家人均体健

　　过敏：否认食物药物过敏史

　　家族史：否认家族遗传病史

　　神色形态：神志清楚，表情呆钝，颜面虚浮，面色晦滞少华，形体中等声音气息：沉默不语，言语欠流畅，未闻及特殊病气

　　毛发皮肤：毛发偏少，头发白，皮肤干燥瘙痒

　　舌象脉象：舌质暗红，舌体胖大，苔白腻，脉细弦

　　头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，颜面虚浮，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利

　　胸腹：胸廓对称，腹软，未扪及肿块，但腹部偏大

　　腰北：腰背两侧对称，四肢活动欠畅，双下肢重度凹陷性水肿，爪甲欠红润前后二阴：二阴未检，大便均可

　　体检

　　T36.5 P86次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg

　　神志清楚，表情呆钝，颜面虚浮，沉默不语，面色晦滞少华，形体中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称，两肺肋间隙增宽，叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，呼吸音减弱，以两肺低为主，心律齐，未闻及早搏，心界向左下扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，剑突下无压痛，肝脾肋下未及，腹水征阳性，肠鸣音4次每分，双下肢重度凹陷性压迫，肢末欠湿，四肢肌力V

　　篇九：三军总医院病历室实习心得报告

　　三軍總醫院病歷室實習心得報告

　　指導老師：病歷室主任賴朝英

　　病歷室醫務專員黃雅汶

　　學校：國防醫學院

　　科系：公共衛生系

　　實習時間：20xx/11/19-20xx/12/14

　　學生姓名：劉怡君

　　學號：487050077

　　教學成果

　　實習第一天，就拿到一本「三軍總醫院病歷室工作手冊」，主任要求我們在去到病歷室下的各組實習之前，將它全看完，以求對病歷室下各組工作範圍有一了解。因此我們三天內在病歷室下的四個組輪流實習，七個同學分為三組，分別去到住院病歷組、疾病分析組、掛號室暨服務台、門診病歷暨X光借片室，先整體了解一番病歷室作業的大概。以到門診病歷組實習來說，我首先跟著運輸病歷的戰士，與他到「場外」一邊送病歷，一邊他也跟我說明每天遞送病歷的時間以及作業狀況。並了解他們是如何安排、運用、搭配時間做最省時、省人力的送出和拿回病歷的動作。還加上和汀洲院區間的病歷交換。最刺激的是，戰士還讓我親自去送病歷試試看，試過之後也才知道病歷一點都不輕，並且還需要熟悉、熟練的技巧才能駕輕就熟地運輸病歷。接著我才到門診病歷組「場內」實習。大部分時間我都在做初診病患的病例首頁病歷裝訂，不過幸好學會了以尾位數排列法的調病歷方法，也有實際調病歷的經驗了。

　　以到疾病分析組實習來說，嘗試學習用「ICD-9-CM」字典編碼，也多少了解到疾病分析的重要性以及疾病分析與申請健保給付的關係。以到住院病歷組實習來說，其大致作業和門診病歷組相同，因此我們就幫忙整理住院病歷－書寫病歷夾套子的資料。不過住院病歷組的王美純組長給我們上了一課－病歷管理作業簡介。使我們對整個病歷室的概況更加了解。以到服務台實習來說，我們了解服務台的工作範疇，也嘗試親身操作電腦，幫病患替換健保卡。以到門診掛號室實習來說，了解掛號室的工作範疇及病患就醫的流程，還去到急診部掛號室、住院掛號室、兵役複檢比較看看。心得報告

　　首先，我們在病歷室碰到的工作人員都覺得：如果要在病歷室實習一個月實在是太久了一點，同時也都認為既然是到醫院實習，就應該對醫院有一個整體的了解，所以應該是要到各個單位去，都實習實習。又剛看到我們這些實習生時，他們還以為我們只待幾天，還想按傳統準備教材為我們做一番報告呢！（是這次實習完全沒有安排的）

　　原本病歷室主任計劃讓我們實習生，用整整一個月的時間來做一份專案報告，不過經過我們同學間的討論，仍然覺得想要到病歷室下

　　各組去實地了解，因此在兩權相宜之下，以不打擾病歷室的員工工作為原則，主任同意我們有三天時間到各組去看看。雖然僅有非常短的三天，不過我還是得到了一些－是僅做報告學不到的。實習過後再挑選自己有興趣的專題。我是覺得這三天是有其必要性的。

　　而原本我是非常反對實習單位要我們實習生做專案報告的，因為我是覺得報告這種東西，待在寢室做還不是一樣能教得出來，何必要浪費實習的時間，要我在實習期間就作一份可以在寢室內完成的報告呢？但因為是在病歷室實習，主任堅持要求我們每人做一份專案報告，也讓我有機會發現：其實做一份專案報告，光只待在寢室內是不可能做得出來的。有許多資料網路上找不到；有許多資料要到國家圖書館才能拿得到；更有些資料是實作性質的，必須向醫院索取，更要靠醫院相關人員幫忙才能拿得到的；或者，有些資料沒有轉化成書面，卻僅能靠了解資料的人員授受，才能知道。因為如此，所以我也就不再這麼排斥實習的專案報告了。也是因為我的專題報告－『提升三軍總醫院門診轉診服務量之探討』，才讓我有機會對「轉診」有更深的了解。但我仍然覺得有一個問題是一直存在的：如果對於在病歷室實習一個月，而我就只對「轉診」較清楚，其他的完全不知道，那這樣的實習成果又如何呢？我非常納悶？

　　而在疾病分析組實習時，真正讓我體認到「術業有專攻」這句話

　　的意思。原本我是以為，編碼就是查查字典，非常簡單。沒想到實際上真正讓我去編碼時，才發現光有「ICD-9-CM」這字典，若你本身不具疾病分析師的證照，對於疾病沒有一定認知、對於解剖學半知不解……等，又不熟悉的話，可能半天都還解不出一份病歷來呢！

　　一個月的病歷室實習，也讓我深深地覺得，要管理一批這麼大量的資料真是一件不容易的事，不但所需的人力多，要花費的時間也多。並且病歷室的工作人員，每天做的都是一些慣性相同的工作，調病歷的人一直都在調病歷，簽收病歷的人一直都在簽收病歷，不知道他們是不是會覺得很煩呢？我想工作性質應該每隔一段時間就能有所交替吧！或者是需要休息一下吧！如果能將這些病歷電子化管理，一定能節省不少人力物力，但是要做如此大的變革，恐怕又不是這麼簡單的事，又得經過一番大大的努力吧！

　　對於校內實習與校外實習的差別，我覺得是在於，校內實習時感覺上比較安心，步調也比較不快，可能是因為就好像是在學校內上課一般，每天還是都可以見到熟悉的同學，只是上課地點換了；而校外實習感覺上就戰戰兢兢的，總是覺得外面的人一直都在看我們國防醫學院學生的表現，所以常常會警惕自己要拿出表現來，不要讓學校丟臉，也不要妨害到以後還要實習的學弟、妹。但是對於無論是校內或校外實習，我都是同樣的用心在學習的！不過感覺上，校外實習真的

　　篇十：汇报病例外科模板

　　病历汇报参考模板：胃肠外科责任护士汇报病历

　　1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；

　　1床患者王刚，男，45岁，主管医师为张学副主任医师。

　　2、主要诊断、第一诊断；

　　主要诊断为胃癌、第一诊断为胃占位病变。

　　3、主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；

　　患者主因纳差、黑便一月余，于8月13日入院，体质消瘦，贫血貌，食欲不振，睡眠3--5小时∕天，小便正常，黑便每日1--2次、量中等，活动自理，情绪紧张。

　　4、主要辅助检查的阳性结果；

　　血常规结果：血红蛋白108G∕L,红细胞计数3.4×1012∕L；胃镜提示胃占位病变，病理结果提示胃腺癌。

　　5、术前治疗措施（主要用药和目的、手术名称和日期）；

　　术前治疗措施：采集静脉血标本送检，完善术前常规检查，静脉输入浓缩红细胞4U纠正贫血；输入消炎药（氨曲南）预防感染。